Tratamiento de Tuberculosis Extensamente Resistente (XDR-TB)
Para adultos con XDR-TB, se recomienda un régimen individualizado de 18-24 meses que incluya obligatoriamente los tres agentes del Grupo A (levofloxacino o moxifloxacino, bedaquilina y linezolid) más al menos un agente del Grupo B, con un mínimo de cuatro fármacos efectivos en total. 1
Definición y Contexto de XDR-TB
La XDR-TB se define como tuberculosis resistente a isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas y al menos un inyectable de segunda línea. 2 Esta forma representa el nivel más alto de resistencia y requiere el enfoque terapéutico más agresivo disponible.
Régimen de Primera Línea para XDR-TB
Agentes del Grupo A (Uso Obligatorio de los Tres)
La Sociedad Respiratoria Europea establece que los tres agentes del Grupo A deben usarse juntos para asegurar al menos cuatro fármacos efectivos y prevenir el desarrollo de resistencia adicional: 1
Fluoroquinolona de última generación: Levofloxacino (preferido) o moxifloxacino en dosis altas 1
- Levofloxacino es generalmente preferido sobre moxifloxacino debido a menos eventos adversos y menor prolongación del QTc 3
Bedaquilina: Componente esencial del régimen 1
- Advertencia crítica: El riesgo de resistencia adquirida a bedaquilina no puede ignorarse, especialmente en pacientes con resistencia no detectada a fluoroquinolonas 4
Linezolid: Debe incluirse a pesar de su perfil de toxicidad 1
- Cuando se usa en combinación con bedaquilina y pretomanida, se prefiere linezolid 600 mg una vez al día durante 26 semanas sobre 1,200 mg una vez al día debido a perfiles de seguridad superiores 5
Agentes del Grupo B (Agregar al Menos Uno)
Después de asegurar los tres agentes del Grupo A, se debe agregar al menos un agente del Grupo B según susceptibilidad: 1
- Clofazimina (primera opción del Grupo B)
- Cicloserina o terizidona
- Etambutol (si hay susceptibilidad documentada)
- Delamanida
- Pirazinamida (si hay susceptibilidad documentada)
Agentes Adicionales si es Necesario
Si no se pueden construir cuatro fármacos efectivos con los Grupos A y B: 1
- Carbapenémicos (imipenem-cilastatina o meropenem) - siempre con ácido clavulánico 6, 1
- Amikacina o estreptomicina - solo cuando la susceptibilidad está confirmada 6, 1
Duración del Tratamiento
Para XDR-TB, la duración recomendada es de 15-24 meses después de la conversión del cultivo. 1 Esto es más prolongado que para MDR-TB estándar debido a la mayor complejidad y riesgo de fracaso terapéutico.
Régimen Alternativo: BPaL o BDLC para Pre-XDR-TB
Para pre-XDR-TB (resistencia a fluoroquinolonas pero sin resistencia adicional a bedaquilina/linezolid), se pueden considerar regímenes cortos de 6 meses: 7
- BPaL: Bedaquilina + Pretomanida + Linezolid
- BDLC: Bedaquilina + Delamanida + Linezolid + Clofazimina
Sin embargo, estos regímenes NO están indicados para XDR-TB verdadera con resistencia completa a inyectables de segunda línea. 7
Monitoreo Crítico Durante el Tratamiento
Evaluaciones Basales Obligatorias
- ECG para intervalo QTc (riesgo con bedaquilina + moxifloxacino + clofazimina)
- Electrolitos completos
- Biometría hemática completa
- Agudeza visual y visión de colores (toxicidad por linezolid)
- Cultivo de esputo
Monitoreo Continuo
- ECG seriados para prolongación del QTc
- Evaluación visual regular (neuropatía óptica por linezolid)
- Cultivos de esputo mensuales hasta conversión, luego trimestrales
- Biometría hemática para mielosupresión por linezolid
Errores Críticos que Evitar
La Sociedad Respiratoria Europea advierte explícitamente contra: 1
- Usar menos de cuatro fármacos efectivos en la fase intensiva
- Omitir cualquier agente del Grupo A cuando esté disponible
- Retrasar la adición de bedaquilina
- Duración insuficiente del tratamiento
- Monitoreo inadecuado de toxicidad por linezolid
- No detectar prolongación del QTc
- Usar kanamicina o capreomicina (toxicidad sin beneficio comprobado) 6, 1
Adicionalmente, los CDC advierten que nunca se debe agregar un solo fármaco a un régimen que está fallando, ya que esto conduce rápidamente a resistencia adquirida. 3
Fármacos Específicamente NO Recomendados
- Amoxicilina-clavulanato (excepto cuando se usa con carbapenémicos)
- Macrólidos (azitromicina, claritromicina)
- Kanamicina o capreomicina (preferir amikacina o estreptomicina si se necesita inyectable)
- Etionamida/protionamida (solo si no hay fármacos más efectivos disponibles)
- Ácido p-aminosalicílico (solo si no hay fármacos más efectivos disponibles)
Consideraciones Especiales
Cirugía Adyuvante
Se sugiere resección pulmonar parcial electiva (lobectomía o resección en cuña) además del régimen antimicrobiano para adultos con XDR-TB cuando el juicio clínico, respaldado por datos bacteriológicos y radiográficos, sugiere un alto riesgo de fracaso del tratamiento o recaída con terapia médica sola. 6, 1
Coinfección con VIH
En pacientes VIH-positivos con XDR-TB, se recomienda fuertemente iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible dentro de las primeras 8 semanas del tratamiento de TB, independientemente del recuento de CD4. 1
Consulta con Expertos
Dado que XDR-TB presenta problemas de tratamiento extremadamente difíciles, se recomienda fuertemente la consulta con un experto en tuberculosis. 6 En Estados Unidos, los expertos pueden encontrarse a través de los Centros de Excelencia para Capacitación, Educación y Consulta Médica en TB apoyados por los CDC. 6