In an obese child with a severe headache persisting more than one month after head trauma, what imaging findings should be emphasized on CT and MRI to assess traumatic sequelae and intracranial hypertension?

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Hallazgos Clave en TC y RM para Niño Obeso con Cefalea Severa Post-Traumática

En un niño obeso con cefalea severa persistente más de un mes después de un traumatismo craneal, la RM sin contraste es la modalidad de imagen preferida, enfocándose en signos de hipertensión intracraneal (silla turca vacía, dilatación de vainas del nervio óptico, aplanamiento posterior de los globos oculares) y secuelas traumáticas tardías (depósitos de hemosiderina en secuencias SWI/GRE, contusiones no hemorrágicas, lesión axonal difusa). 1

Algoritmo de Imagen Según Contexto Clínico

TC sin Contraste: Indicaciones Limitadas

  • Utilizar TC solo si hay deterioro neurológico agudo que requiera evaluación inmediata de hemorragia progresiva, herniación o hidrocefalia 1
  • La TC es inferior a la RM para detectar lesiones estructurales que causan cefalea secundaria en el contexto subagudo 1, 2
  • En trauma remoto (>1 mes), la TC tiene valor limitado porque las hemorragias subagudas se vuelven isodensas con el tiempo 3

RM sin Contraste: Modalidad Preferida

  • La RM es superior para detectar todas las lesiones post-traumáticas excepto fracturas de cráneo y hemorragia subaracnoidea aguda 2, 3
  • Incluir secuencias SWI (susceptibility-weighted imaging) o GRE (gradient-recalled-echo) para identificar depósitos de hemosiderina de trauma previo 1, 3
  • La RM detecta mejor contusiones no hemorrágicas, isquemia y lesión axonal difusa que pueden explicar síntomas persistentes 1, 2

Signos Específicos de Hipertensión Intracraneal en RM

Hallazgos Primarios (Pseudotumor Cerebri/Hipertensión Intracraneal Idiopática)

  • Silla turca vacía (empty sella) - signo cardinal de presión intracraneal elevada crónica 1
  • Dilatación de las vainas del nervio óptico - mejor visualizado en secuencias coronales T2 con supresión grasa 1
  • Aplanamiento de la porción posterior de los globos oculares - indica presión elevada transmitida al espacio retrobulbar 1
  • Nervios ópticos tortuosos o con realce anormal - puede indicar papiledema activo 1

Contexto Clínico Crítico

  • El pseudotumor cerebri ocurre en niños obesos de ambos sexos, aunque es más común en mujeres obesas en edad reproductiva 1
  • La incidencia está aumentando en paralelo con la epidemia de obesidad pediátrica 1, 4
  • 75% de los niños con hipertensión intracraneal idiopática son obesos, con mayor prevalencia en mayores de 12 años 4

Secuelas Traumáticas Subagudas a Buscar

Lesiones Parenquimatosas

  • Contusiones con efecto de masa progresivo - hasta 30% de las contusiones empeoran en fase subaguda por edema y disfunción de autorregulación cerebral 1
  • Lesión axonal difusa (LAD) - mejor detectada en RM con secuencias FLAIR y SWI, típicamente en sustancia blanca profunda, cuerpo calloso y tronco cerebral 1, 3
  • Depósitos de hemosiderina - indican hemorragia previa, visibles en SWI/GRE pero no en TC 1, 3

Complicaciones Secundarias

  • Hidrocefalia - por alteración de la absorción de LCR post-traumática 1
  • Isquemia - por lesión vascular o herniación previa 1, 2
  • Hemorragia progresiva o tardía - puede ocurrir en fase subaguda 1

Protocolo de RM Recomendado

Secuencias Esenciales

  • T1, T2, FLAIR - evaluación estándar del parénquima cerebral 1
  • SWI o GRE - obligatoria para detectar hemosiderina de trauma previo 1, 3
  • Coronal T2 con supresión grasa de órbitas - para evaluar dilatación de vainas del nervio óptico 1
  • Sagital T2 de la unión craneocervical - si se sospecha malformación de Chiari (cefalea occipital agravada por Valsalva) 1

Cuándo Agregar Contraste

  • Administrar contraste solo si el estudio sin contraste muestra anormalidades que requieran caracterización adicional 1
  • Considerar contraste si hay sospecha de infiltración meníngea o tumor isointenso 1
  • No confundir realce meníngeo post-punción lumbar con patología 1

Cuándo Considerar Imagen Vascular

Indicaciones para ARM/ATC

  • Fractura que atraviesa la base del cráneo o canales vasculares - riesgo de disección arterial 1
  • Evidencia de infarto arterial en el examen o en la imagen 1
  • Déficit neurológico focal inexplicado 1

Indicaciones para RMV/CTV

  • Sospecha de trombosis de senos venosos - especialmente con mastoiditis o sinusitis esfenoidal concomitante 1
  • Hipertensión intracraneal con características atípicas que sugieren causa secundaria 1

Errores Comunes a Evitar

Pitfalls en la Interpretación

  • No ordenar TC cuando la RM es apropiada - la TC pierde la mayoría de las lesiones estructurales en cefalea secundaria subaguda 1, 2
  • No incluir secuencias SWI/GRE - pierdes depósitos de hemosiderina que confirman trauma previo 1, 3
  • No evaluar las órbitas con secuencias apropiadas - la dilatación de vainas del nervio óptico requiere cortes coronales T2 con supresión grasa 1
  • Asumir que RM normal descarta hipertensión intracraneal - el diagnóstico definitivo requiere punción lumbar con medición de presión de apertura 1

Consideraciones Clínicas

  • No confundir "cefalea sinusal" con migraña - 62% de niños con migraña tienen síntomas autonómicos craneales (rinorrea) que simulan sinusitis 1
  • Reconocer que la obesidad no causa hipertensión intracraneal - la hipertensión intracraneal puede ser la causa primaria del aumento de peso 5
  • Realizar examen fundoscópico antes de la imagen - el papiledema indica hipertensión intracraneal y guía la interpretación de la imagen 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Research

Imaging after head trauma: why, when and which.

Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 2000

3
Research

Traumatic injuries: imaging of head injuries.

European radiology, 2002

4
Research

Has rising pediatric obesity increased the incidence of idiopathic intracranial hypertension in children?

Canadian journal of ophthalmology. Journal canadien d'ophtalmologie, 2014

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