Prescrição de Sedação em Ventilação Mecânica
Recomenda-se utilizar opioides intravenosos como primeira linha para analgesia, seguidos de sedação leve (RASS -2 a 0) com propofol ou dexmedetomidina, evitando benzodiazepínicos, e implementando protocolos de interrupção diária da sedação ou titulação para sedação leve. 1
Avaliação e Monitorização
Escalas de Sedação
- Utilize a Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS) ou a Escala de Agitação-Sedação (SAS) como ferramentas de avaliação, pois demonstram a maior validade e confiabilidade para medir profundidade e qualidade da sedação em pacientes adultos na UTI 1
- A RASS apresenta alta confiabilidade inter-avaliadores e correlação moderada a alta com valores de EEG e índice bispectral 1
- Avalie a sedação sistematicamente a cada hora durante a titulação inicial e após qualquer mudança de medicação 2
Meta de Sedação
- Estabeleça como meta RASS -2 a 0 (sedação leve), onde o paciente está sonolento mas desperta ao estímulo verbal e consegue obedecer comandos simples (abrir olhos, manter contato visual, apertar a mão, mostrar a língua, mexer os dedos dos pés) 1
- Esta meta permite avaliação da dor através do autorrelato do paciente, avaliação de prontidão para desmame ventilatório, realização de avaliações de delirium e implementação de mobilização precoce 1
Estratégia de Analgosedação (Analgesia Primeiro)
Abordagem Inicial
- Identifique e trate prontamente causas subjacentes de agitação antes de administrar sedativos: dor, delirium, hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão ou abstinência de álcool/drogas 1
- Priorize analgesia adequada antes da sedação (estratégia de analgosedação), pois dor e desconforto são causas primárias de agitação 1
- Otimize medidas não-farmacológicas: conforto do paciente, analgesia adequada, reorientação frequente e otimização do ambiente para manter padrões normais de sono 1
Analgesia (Primeira Linha)
Administre opioides intravenosos como primeira linha para dor não-neuropática em pacientes críticos 1
Todos os opioides IV disponíveis, quando titulados para endpoints similares de intensidade de dor, são igualmente eficazes 1
Doses típicas de opioides:
Para dor neuropática: adicione gabapentina ou carbamazepina oral aos opioides IV 1
Considere analgésicos não-opioides (acetaminofeno IV, inibidores de COX, cetamina IV) para reduzir a quantidade total de opioides e efeitos adversos relacionados 1
Sedação (Segunda Linha)
Somente após analgesia adequada, se necessário:
Propofol
- Dose de ataque: 5 mcg/kg/min por 5 minutos (evitar em pacientes com risco de hipotensão) 1
- Dose de manutenção: 5-50 mcg/kg/min 1
- Início de ação: 1-2 minutos, meia-vida curta (3-12 horas) 1
- Vantagens: Despertar rápido, facilita avaliações neurológicas frequentes
- Efeitos adversos: Dor na injeção, hipotensão, depressão respiratória, hipertrigliceridemia, pancreatite, síndrome de infusão relacionada ao propofol 1
- Monitorização: Triglicerídeos séricos em infusões prolongadas
Dexmedetomidina
- Dose de ataque: 1 mcg/kg por 10 minutos (evitar em pacientes com risco de hipotensão/bradicardia) 1
- Dose de manutenção: 0,2-0,7 mcg/kg/h 1, 5
- Início de ação: 5-10 minutos, meia-vida 1,8-3,1 horas 1
- Vantagens: Sedação cooperativa (paciente desperta mas confortável), mínima depressão respiratória, útil durante desmame ventilatório 5
- Efeitos adversos: Bradicardia, hipotensão; hipertensão com dose de ataque 1
- Eficácia prolongada: Mantém sedação adequada (RASS ≤0) em ≥85% do tempo até 20 dias de infusão 5
EVITE Benzodiazepínicos
- Midazolam e lorazepam estão associados a maior duração de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, incidência de delirium e disfunção cognitiva de longo prazo 1
- Use benzodiazepínicos apenas para sedação de curto prazo (<24h) ou situações específicas (convulsões, abstinência alcoólica) 1
Protocolos de Sedação
Opção 1: Interrupção Diária da Sedação
- Interrompa diariamente as infusões de sedativos até que o paciente desperte ou fique agitado, depois reinicie com metade da dose anterior 1
- Reduz tempo de ventilação mecânica e tempo de internação na UTI em pacientes de UTI médica 1
- Benefícios incertos em pacientes dependentes de álcool ou fora de UTI médica 1
Opção 2: Protocolo de Sedação Leve Contínua
- Titule sedativos a cada hora para manter RASS -2 a 0 sem interrupção diária 1
- Reduz tempo de ventilação mecânica (aumenta dias livres de ventilador) 1
- Pode não beneficiar sistemas com proporção enfermeira:paciente 1:1 ou onde minimização de sedação já é rotina 1
Ambas as estratégias são equivalentes e superiores à sedação profunda 1
Ajuste dos Parâmetros Ventilatórios
- Antes de aumentar sedação, otimize o ventilador para reduzir assincronia paciente-ventilador 3
- Considere: modo pressão-controlado, ventilação espontânea, gatilho inspiratório sensível 3
- Avalie sistematicamente sintomas relacionados ao estresse: dor, desconforto, ansiedade, dispneia 3
Situações Especiais Requerendo Sedação Profunda
Quando sedação leve não é apropriada:
- SDRA grave com assincronia ventilatória refratária
- Hipertensão intracraniana
- Estado de mal epiléptico
- Necessidade de bloqueio neuromuscular
- Instabilidade hemodinâmica grave 3
Nestes casos, utilize propofol ou midazolam para sedação profunda (RASS -4 a -5), mas reavalie diariamente a necessidade de manter sedação profunda 1, 3
Armadilhas Comuns
- Não prescrever meta de RASS: 94,9% dos pacientes devem ter meta de RASS documentada pelo médico 6
- Avaliação inconsistente: Apenas 56,8% dos pacientes têm RASS avaliado dentro de 1 hora do início da sedação 6
- Sedação excessiva: Apenas 18,9% dos pacientes atingem meta de RASS na prática clínica devido à tendência de sobressedar 6
- Uso rotineiro de benzodiazepínicos: 39% dos pacientes recebem combinações de múltiplos sedativos desnecessariamente 6
- Ignorar analgesia: 40% dos pacientes de UTI ainda relatam dor moderada a grave, e analgesia preemptiva para procedimentos dolorosos é usada apenas 20% das vezes 1