Tratamento Atual da Amiloidose por ATTR
O tafamidis (61 mg ou 80 mg diariamente) é o tratamento modificador de doença indicado para reduzir morbimortalidade cardiovascular em pacientes com amiloidose cardíaca por ATTR (selvagem ou hereditária) com sintomas de insuficiência cardíaca NYHA classe I-III, sendo atualmente a única terapia aprovada pela FDA com benefício comprovado em desfechos cardiovasculares. 1, 2, 3
Terapias Modificadoras de Doença
Estabilizadores de TTR
Tafamidis é a terapia de primeira linha para ATTR-CM, demonstrando no estudo ATTR-ACT redução de mortalidade por todas as causas (29,5% versus 42,9%) e hospitalizações cardiovasculares (0,48 versus 0,70 por ano) após 30 meses comparado ao placebo 4
O benefício do tafamidis é maior quando iniciado precocemente no curso da doença, com benefício de sobrevida tornando-se aparente após aproximadamente 18 meses de tratamento 4
O tafamidis não demonstrou benefício em pacientes com sintomas NYHA classe IV, estenose aórtica grave ou função renal comprometida (TFG <25 mL/min/1,73 m²) 4
Silenciadores Gênicos (para ATTRv com Polineuropatia)
Patisiran (agente de interferência de RNA) está aprovado pela FDA para tratamento da polineuropatia da amiloidose hereditária por ATTR em adultos 5
Vutrisiran (25 mg subcutâneo a cada 3 meses com suplementação obrigatória de vitamina A) é uma alternativa para ATTRv com polineuropatia 6, 7
Estes agentes suprimem a síntese de TTR mutante e selvagem, com estudos em andamento avaliando impacto em morbimortalidade cardiovascular 1
Diferenciação Diagnóstica Essencial Antes do Tratamento
Todo paciente diagnosticado com amiloidose cardíaca por ATTR deve realizar sequenciamento genético do gene TTR para diferenciar doença hereditária variante (ATTRv) de tipo selvagem (ATTRwt), pois isso determina elegibilidade para terapias de silenciamento gênico e tem implicações para rastreamento familiar. 1, 2
Algoritmo Diagnóstico
Excluir amiloidose AL: realizar imunofixação sérica e urinária + ensaio de cadeias leves livres séricas (sensibilidade >99% para AL) 1
Confirmar ATTR-CM: se não houver proteína monoclonal, realizar cintilografia óssea com tecnécio-pirofosfato (captação grau 2/3 ou razão coração/contralateral >1,5 é diagnóstica de ATTR-CM sem necessidade de biópsia) 1, 2
Sequenciamento genético TTR: diferenciar ATTRv de ATTRwt 1, 2
Manejo Cardíaco de Suporte
Medicações Recomendadas
Diuréticos de alça são o tratamento primário para sobrecarga volêmica e alívio sintomático 2
Betabloqueadores podem ser úteis para aumentar tempo de enchimento diastólico e controlar frequência cardíaca na fibrilação atrial, mas devem ser usados com cautela devido ao risco de hipotensão 2
Anticoagulação é indicada para todos os pacientes com amiloidose cardíaca e fibrilação atrial ou história de AVC/AIT embólico, independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc (recomendação Classe 2a) 1, 2
Medicações a EVITAR
Digoxina e bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina, verapamil) devem ser evitados, pois se ligam às fibrilas amiloides e causam dano. 2
- Terapia médica otimizada para insuficiência cardíaca (IECA, BRA, INRA) pode ser mal tolerada devido aos efeitos vasodilatadores que exacerbam hipotensão, especialmente com disfunção autonômica associada à amiloidose 1
Considerações Sobre Transplante
Transplante combinado cardíaco e hepático é uma opção de tratamento para pacientes selecionados com amiloidose hereditária por ATTR, com taxas de sobrevida em 5 anos de 50-80% 2
O transplante hepático cura o processo da doença porque a proteína TTR é sintetizada no fígado 2
Manejo de Manifestações Neurológicas (ATTRv)
Pregabalina 75 mg duas vezes ao dia, titulando para 300-600 mg/dia, é o tratamento de primeira linha para dor neuropática 2
Gabapentina 300 mg ao deitar, titulando para 1.800-3.600 mg/dia, e duloxetina 20-30 mg diariamente, titulando para 60-120 mg/dia, são alternativas 2
Armadilhas Comuns
Não iniciar tafamidis sem excluir amiloidose AL: a cintilografia com tecnécio-pirofosfato pode ser positiva mesmo na amiloidose AL, portanto o rastreamento de cadeias leves é obrigatório 1
Não assumir que esplenomegalia é compatível com ATTR: esplenomegalia sugere amiloidose AL, não ATTR, que afeta primariamente coração, nervos periféricos e trato gastrointestinal 6
Não atrasar o tratamento: o benefício do tafamidis é maior quando iniciado precocemente, e tratamentos disponíveis são provavelmente mais eficazes no início do curso da doença 1