Can dapagliflozin be started in a patient with lupus nephritis and proteinuria who has an estimated creatinine clearance (eGFR) of about 20 mL/min/1.73 m², possibly with symptomatic heart failure?

Dapagliflozina com Clearance de Creatinina em Torno de 20 mL/minuto

Recomendação Principal

Não inicie dapagliflozina em um paciente com nefrite lúpica e clearance de creatinina de aproximadamente 20 mL/min/1,73 m², pois o limiar mínimo para início é TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² segundo as diretrizes mais recentes e a bula da FDA. 1, 2

Limites de Função Renal para Início

• A bula da FDA estabelece que não se recomenda iniciar dapagliflozina quando a TFGe é <25 mL/min/1,73 m² para indicações cardiovasculares e renais 2
• As diretrizes do American College of Cardiology e da American Diabetes Association de 2025 recomendam início apenas se TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² para proteção cardiovascular e renal 1
• Com TFGe de 20 mL/min/1,73 m², você está abaixo do limiar de segurança estabelecido para início da terapia 1, 2

Considerações Específicas para Nefrite Lúpica

• A dapagliflozina não é recomendada para doença renal crônica em pacientes que necessitam ou têm história recente de terapia imunossupressora para doença renal, categoria na qual a nefrite lúpica se enquadra 2
• A bula da FDA especifica que dapagliflozina não deve ser esperada como eficaz em pacientes com doença renal que requerem imunossupressão 2
• Pacientes com nefrite lúpica foram excluídos dos principais ensaios clínicos (DAPA-CKD), limitando os dados de segurança e eficácia nesta população específica 1

Exceção: Continuação em Pacientes Já em Tratamento

• Se o paciente já estiver tomando dapagliflozina 10 mg diariamente e a TFGe cair para <25 mL/min/1,73 m², o medicamento pode ser continuado até que a diálise seja necessária 1, 2
• Esta recomendação de continuação baseia-se em análises de subgrupos dos estudos DAPA-HF e DELIVER, que demonstraram benefício cardiovascular persistente mesmo com deterioração da função renal 3

Alternativas Terapêuticas

• Empagliflozina pode ser considerada, pois o estudo EMPA-KIDNEY incluiu pacientes com TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² e demonstrou redução de 28% na progressão da doença renal 4
• As diretrizes da American Diabetes Association de 2025 recomendam empagliflozina para TFGe ≥20 mL/min/1,73 m², oferecendo uma janela terapêutica ligeiramente mais ampla 4
• Entretanto, a mesma contraindicação relativa para imunossupressão recente se aplica 4

Algoritmo de Decisão Clínica

1. Verifique a TFGe atual: Se <25 mL/min/1,73 m², não inicie dapagliflozina 1, 2
2. Avalie o histórico de imunossupressão: Uso recente ou atual contraindica o início 2
3. Considere empagliflozina se TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² e não houver imunossupressão ativa 4
4. Se TFGe 25-44 mL/min/1,73 m²: Dapagliflozina 10 mg diariamente pode ser iniciada apenas para proteção cardiovascular/renal, não para controle glicêmico 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não extrapole os benefícios demonstrados em pacientes com nefropatia diabética ou IgA para nefrite lúpica, pois esta população não foi estudada 5
• Não inicie o medicamento esperando benefício renal em pacientes com TFGe <25 mL/min/1,73 m², mesmo que haja insuficiência cardíaca sintomática 2
• Não ignore a contraindicação relativa em pacientes com necessidade de imunossupressão, pois a segurança não foi estabelecida 2

Monitoramento se Empagliflozina For Considerada

• Avalie o estado volêmico antes do início e corrija qualquer depleção de volume 4
• Monitore a TFGe dentro de 1-2 semanas após o início, esperando uma queda reversível de 3-5 mL/min/1,73 m² 4
• Oriente o paciente a suspender temporariamente durante doença aguda com ingestão oral reduzida 1, 4