Optimisation du traitement de l'anxiété réfractaire chez un patient de 54 ans
Votre patient présente une polypharmacie irrationnelle avec deux ISRS simultanés (paroxétine 20 mg + escitalopram 10 mg), ce qui est contre-indiqué et augmente le risque de syndrome sérotoninergique sans bénéfice thérapeutique additionnel—vous devez immédiatement cesser l'un des deux ISRS et optimiser la monothérapie restante avant d'envisager d'autres stratégies. 1
Problèmes critiques avec le régime actuel
La combinaison de paroxétine et d'escitalopram est irrationnelle : aucune donnée probante ne soutient l'utilisation de deux ISRS simultanément, et cette pratique augmente les effets indésirables (dysfonction sexuelle, nausées, syndrome sérotoninergique) sans améliorer l'efficacité. 1
Le bupropion (Wellbutrin) est contre-indiqué pour l'anxiété car il est activant et peut exacerber les symptômes anxieux, l'agitation et la nervosité—son échec était prévisible. 1
Le brexpiprazole (Rexulti) n'a pas d'indication pour les troubles anxieux primaires et son utilisation représente une polypharmacie inappropriée sans soutien des lignes directrices. 1
Le bromazépam 3 mg PRN crée un risque de tolérance et de dépendance s'il est utilisé régulièrement, et devrait être réservé à un usage à court terme uniquement. 1
Algorithme de prise en charge recommandé
Étape 1 : Rationaliser la pharmacothérapie actuelle (Semaine 1-2)
Cesser immédiatement l'escitalopram et maintenir uniquement la paroxétine 20 mg le matin, car la paroxétine a déjà été titrée à une dose thérapeutique. 1
Augmenter la paroxétine à 40 mg/jour après 1-2 semaines si bien tolérée, car les doses thérapeutiques pour l'anxiété généralisée se situent entre 20-60 mg/jour. 2, 1
Maintenir le bromazépam 3 mg PRN temporairement mais établir des limites claires : maximum 2-3 fois par semaine, pas plus de 2 mg par jour, pour éviter la tolérance. 1
Étape 2 : Évaluation après 8-12 semaines de monothérapie optimisée
Si la réponse demeure inadéquate après 8-12 semaines à paroxétine 40-60 mg/jour avec bonne observance, envisager un changement de classe plutôt qu'un ajout. 1, 3
Transition vers la venlafaxine XR (IRSN) : commencer à 75 mg/jour et titrer jusqu'à 150-225 mg/jour sur 4-6 semaines, car la venlafaxine démontre une efficacité supérieure au placebo pour l'anxiété généralisée avec un NNT de 4.70. 2, 1, 3
Alternative : duloxétine 60-120 mg/jour si le patient présente des douleurs comorbides, car elle offre des bénéfices additionnels pour les conditions douloureuses. 1
Étape 3 : Si échec des ISRS/IRSN (après 2-3 essais adéquats)
Prégabaline 150-600 mg/jour en doses divisées peut être considérée comme traitement de deuxième ligne, particulièrement si douleurs comorbides, avec titration progressive pour minimiser la sédation. 1, 4
Éviter absolument les antipsychotiques atypiques (comme le brexpiprazole déjà essayé) en l'absence de symptômes psychotiques ou de trouble bipolaire, car ils augmentent les risques métaboliques sans efficacité démontrée pour l'anxiété primaire. 1
Étape 4 : Intervention psychothérapeutique obligatoire
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle doit être intégrée immédiatement, car la combinaison TCC + pharmacothérapie démontre une efficacité supérieure à la pharmacothérapie seule avec des tailles d'effet importantes (Hedges g = 1.01). 1
Durée recommandée : 12-20 séances de TCC structurées incluant psychoéducation, restructuration cognitive, techniques de relaxation et exposition graduelle si appropriée. 1
Interventions non-pharmacologiques essentielles
Exercice cardiovasculaire régulier : réduction modérée à importante des symptômes anxieux, devrait être prescrit comme traitement adjuvant. 1
Techniques de gestion de l'anxiété : respiration diaphragmatique, relaxation musculaire progressive, pleine conscience, et techniques d'ancrage sensoriel. 1
Hygiène du sommeil et réduction de la caféine/alcool : ces substances exacerbent l'anxiété et doivent être minimisées. 1
Pièges critiques à éviter
Ne jamais utiliser deux ISRS simultanément : aucun bénéfice, risques accrus de syndrome sérotoninergique (confusion, hyperactivité neuromusculaire, instabilité autonomique). 1
Ne pas abandonner prématurément un traitement : la réponse maximale aux ISRS/IRSN nécessite 8-12 semaines à dose thérapeutique, avec amélioration statistiquement significative dès 2 semaines mais amélioration clinique significative seulement à 6 semaines. 1
Éviter la polypharmacie sans justification claire : chaque médicament doit cibler un domaine symptomatique spécifique ou une condition comorbide distincte. 1
Ne pas négliger la TCC : compter uniquement sur la pharmacothérapie est insuffisant, l'intégration de la TCC produit des résultats supérieurs et plus durables. 1
Surveillance et ajustements
Évaluer la réponse mensuellement jusqu'à stabilisation des symptômes, puis aux 3 mois, en utilisant des échelles standardisées (GAD-7 ou HAM-A). 1
Surveiller les effets indésirables : nausées, dysfonction sexuelle, céphalées, insomnie, particulièrement durant les premières semaines. 1
Pour la venlafaxine : surveiller la tension artérielle à chaque augmentation de dose et mensuellement, car elle peut causer une hypertension soutenue. 1
Si aucune amélioration après 8 semaines à dose thérapeutique malgré bonne observance, modifier la stratégie thérapeutique plutôt que d'ajouter des médicaments. 1