Ajout de médication pour anxiété généralisée persistante malgré Cipralex 20mg
Pour un patient avec trouble d'anxiété généralisée persistant malgré escitalopram (Cipralex) 20mg par jour, l'ajout d'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la recommandation prioritaire, suivie de l'ajout de prégabaline ou de quétiapine à faible dose comme options pharmacologiques si la TCC seule est insuffisante.
Algorithme de traitement recommandé
Étape 1: Vérification de l'essai thérapeutique adéquat
- Confirmer que le patient prend escitalopram 20mg depuis au moins 8-12 semaines, car c'est la durée minimale nécessaire pour évaluer la réponse complète 1
- Vérifier l'observance médicamenteuse avant de conclure à un échec thérapeutique 1
- Évaluer la réponse toutes les 2-4 semaines en utilisant des échelles d'anxiété standardisées 1
Étape 2: Ajout de thérapie cognitivo-comportementale (PREMIÈRE LIGNE)
- La combinaison d'ISRS avec TCC démontre une efficacité supérieure à la monothérapie médicamenteuse dans les études contrôlées 1
- La TCC aborde les composantes neurobiologiques et psychologiques des troubles anxieux simultanément 1
- Le traitement combiné (TCC + médicament) est supérieur à chaque traitement seul pour les troubles anxieux, avec un niveau de preuve modéré 1
- Initier la TCC immédiatement tout en maintenant l'escitalopram 20mg, car cela procure un bénéfice synergique 1
Étape 3: Options pharmacologiques d'augmentation (si TCC + escitalopram insuffisants après 8-12 semaines)
Option A: Prégabaline (PRÉFÉRÉE pour l'augmentation pharmacologique)
- La prégabaline a démontré une efficacité dans des études contrôlées contre placebo pour le TAG 2
- Posologie: débuter à 150mg par jour en doses divisées, titrer jusqu'à 300-600mg par jour selon la réponse et la tolérance 2
- Avantages: efficacité démontrée, absence de potentiel d'abus significatif comparé aux benzodiazépines 2
Option B: Antipsychotiques atypiques à faible dose (DEUXIÈME CHOIX)
- La quétiapine à faible dose (25-150mg par jour) peut être considérée comme augmentation 2, 3
- L'aripiprazole (2.5-10mg par jour) représente une alternative avec des données prometteuses 3
- La rispéridone montre des résultats disparates, avec une grande étude contrôlée randomisée négative 3
Option C: Hydroxyzine
- L'hydroxyzine a démontré une efficacité dans des études contrôlées contre placebo 2
- Posologie: 50-100mg par jour en doses divisées 2
- Avantage: absence de potentiel d'abus 2
Étape 4: Alternative de changement de classe (si l'augmentation échoue)
- Passer à un IRSN comme la venlafaxine XR (75-225mg par jour) 1, 4
- La venlafaxine XR démontre des taux de réponse et de rémission statistiquement supérieurs dans le TAG 1, 4
- Effectuer une transition croisée graduelle pour minimiser les symptômes de sevrage 1
Considérations critiques de sécurité
Surveillance requise
- Évaluer les idées suicidaires pendant les 1-2 premiers mois après tout changement de traitement 1
- Surveiller l'activation comportementale, l'agitation ou les changements inhabituels de comportement 1
- Pour les antipsychotiques atypiques: surveiller le poids, la glycémie à jeun et le profil lipidique 3
Pièges courants à éviter
- Ne pas ajouter de buspirone avant d'avoir optimisé la dose d'escitalopram et la durée du traitement (minimum 8 semaines à dose thérapeutique) 1
- Ne pas dépasser 20mg d'escitalopram par jour sans surveillance cardiaque, car des doses plus élevées augmentent le risque de prolongation du QT 1
- Éviter de combiner l'escitalopram avec d'autres agents sérotoninergiques en raison du risque de syndrome sérotoninergique 1
- Ne pas changer de médicament avant d'avoir permis une durée d'essai adéquate (8-12 semaines à dose thérapeutique) 1
Chronologie de réponse attendue
- Évaluer la réponse au traitement combiné après 8-12 semaines 1
- Les bénéfices de la TCC émergent typiquement dans les 6-12 séances lorsqu'elle est combinée à la pharmacothérapie 1
- La réponse initiale aux agents d'augmentation pharmacologiques devrait être évidente dans les 2-4 semaines 1