Conduta para Trombocitopenia Grave Pós-Transfusão
Esta paciente necessita investigação imediata da causa da trombocitopenia grave (26.000/µL) e transfusão de plaquetas se houver sangramento ativo ou risco elevado de sangramento, mantendo contagem >50 × 10⁹/L, ou >100 × 10⁹/L se houver sangramento grave ou procedimentos invasivos planejados. 1, 2
Avaliação Inicial Urgente
Excluir Pseudotrombocitopenia
- Repetir contagem plaquetária imediatamente em tubo com heparina ou citrato de sódio para excluir agregação plaquetária induzida por EDTA, que é uma causa benigna e não requer tratamento 3, 4
- Solicitar exame microscópico do esfregaço de sangue periférico para identificar agregados plaquetários, satelitismo plaquetário, ou plaquetas gigantes não contadas pelo contador eletrônico 3
Determinar Mecanismo e Urgência
- Avaliar presença e gravidade de sangramento usando escala WHO modificada: sangramento grau ≥2 (sangramento mucoso, hematúria, melena) indica necessidade de transfusão imediata 1, 5
- Investigar causa da trombocitopenia pós-transfusional:
- Queda abrupta (1-2 dias) após transfusão sugere púrpura pós-transfusional ou trombocitopenia imuno-mediada 6
- Uso de heparina: considerar trombocitopenia induzida por heparina (HIT) - requer anticoagulação alternativa imediata, não transfusão plaquetária 5, 4
- Sepse, trauma, ou coagulopatia consumptiva: tratamento da doença de base 5
Indicações para Transfusão de Plaquetas
Transfusão Terapêutica (Sangramento Ativo)
- Administrar plaquetas imediatamente se sangramento WHO grau ≥2 presente 1, 5
- Meta: manter contagem >50 × 10⁹/L para sangramento geral 1, 2
- Meta: manter contagem >100 × 10⁹/L se sangramento grave, trauma cranioencefálico, ou hemorragia maciça 1, 2
Transfusão Profilática (Sem Sangramento)
- Transfundir se contagem <10 × 10⁹/L em paciente estável sem sangramento 1, 4
- Considerar limiar mais alto (≤20 × 10⁹/L) se febre, infecção, ou fatores de risco adicionais para sangramento 7, 4
- Antes de procedimentos invasivos: meta ≥50 × 10⁹/L (ou ≥100 × 10⁹/L para neurocirurgia) 1, 8, 4
Dose e Produto para Transfusão
Dose Padrão Recomendada
- Uma unidade de aférese (contém 3-4 × 10¹¹ plaquetas em 150-450 mL) 7, 2
- OU 4-6 unidades de concentrado de plaquetas de sangue total (cada unidade contém ~7.5 × 10¹⁰ plaquetas) 1, 2
Compatibilidade
- Produto deve ser ABO-idêntico ou ABO-compatível para garantir incremento adequado 1, 7
- Produtos ABO-incompatíveis resultam em recuperação plaquetária reduzida 7
Monitorização Pós-Transfusão
Avaliação de Resposta
- Repetir contagem plaquetária 1 hora após transfusão (ou tão cedo quanto 10 minutos) 7
- Falha em atingir incremento esperado (CCI <5.000 ou <5-10 × 10⁹/L por unidade) após 2 transfusões de produtos ABO-compatíveis frescos (<72 horas) indica refratariedade plaquetária 7, 5
- Causas de refratariedade: aloimunização HLA classe I, consumo plaquetário contínuo, esplenomegalia, sepse 5
Armadilhas Comuns e Precauções
Erros Diagnósticos Críticos
- Não assumir que contagem baixa = necessidade de transfusão: pacientes com HIT ou microangiopatias trombóticas podem piorar com transfusão plaquetária 5, 4
- Não confiar apenas na contagem: disfunção plaquetária pode causar sangramento mesmo com contagem normal ou elevada 1, 8
- Não ignorar queda abrupta pós-transfusional: sugere causa imunológica que requer investigação específica 6
Otimização da Terapia
- Doses maiores (dobro do padrão) não reduzem sangramento mas aumentam exposição a doadores e custos 1, 2
- Produtos leucorreduzidos devem ser usados para reduzir aloimunização e reações febris 7
- Produtos de degradação de fibrina interferem com função plaquetária: considerar limiar de 75 × 10⁹/L em coagulopatia consumptiva 1, 2