What is the recommended pelvic MRI protocol, including a dynamic Valsalva maneuver, for diagnosing an inguinal hernia in an adult patient with an uncertain clinical examination?

Схема выполнения МРТ органов малого таза с функциональной пробой при диагностике паховой грыжи

Базовый протокол сканирования

МРТ малого таза с динамической пробой Вальсальвы является оптимальным методом диагностики паховой грыжи при неопределенных результатах физикального осмотра, с чувствительностью 94,5% и специфичностью 96,3%. 1

Технические параметры

• Поле обзора: Обязательно включать обе паховые области для выявления двусторонних грыж 2
• Основные последовательности: Высокоразрешающие Т2-взвешенные изображения обеспечивают оптимальную детализацию мягких тканей и анатомических структур 2
• Т1-взвешенные последовательности: Необходимы для полной анатомической оценки 3
• Плоскости сканирования: Должны быть ортогональны к паховой области для максимальной детализации 2

Динамический компонент исследования

• Повторные пробы Вальсальвы: Пациент должен выполнить многократные маневры натуживания (Вальсальва или форсированный выдох) во время динамических последовательностей для максимизации протрузии грыжевого содержимого 2
• Быстрые градиентные последовательности: Выполняются в покое и во время активного натуживания 4
• Критическое предупреждение: Недостаточное натуживание приводит к недооценке размера грыжи и риску пропущенного диагноза 2

Ключевые анатомические ориентиры для оценки

• Паховые кольца: Визуализируются у всех пациентов и являются основным ориентиром 3
• Нижние эпигастральные сосуды: Идентифицируются в 85% случаев и критичны для дифференциации прямых и непрямых паховых грыж 3
• Содержимое грыжевого мешка: Движение кишечника, мочевого пузыря или сальника кпереди от нижних эпигастральных сосудов во время Вальсальвы подтверждает грыжу 5

Контрастное усиление

• Рутинное исследование: Внутривенное введение гадолиния не требуется для стандартной динамической МРТ паховых грыж 2
• Показания для контраста: Применяется при подозрении на осложнения — скопления жидкости, свищи, инфекцию сетки 2
• Послеоперационные осложнения: МРТ с гадолинием является предпочтительным методом для оценки подострых или хронических послеоперационных осложнений 2

Диагностическая эффективность

• Чувствительность МРТ: 94,5% по сравнению с 74,5% при физикальном осмотре и 92,7% при УЗИ 1
• Специфичность МРТ: 96,3% по сравнению с 96,3% при физикальном осмотре и 81,5% при УЗИ 1
• Клиническое значение: МРТ показывает существенно более высокую диагностическую эффективность в исключении паховой грыжи при неопределенных результатах физикального осмотра и УЗИ 6
• Исключение грыжи: В исследовании 25 пациентов с паховой болью и неопределенными результатами других методов, динамическая МРТ была отрицательной в 92% случаев, эффективно исключая грыжу 6

Распространенные ошибки и как их избежать

• Недостаточное натуживание: Приводит к ложноотрицательным результатам — необходимо инструктировать пациента выполнять максимальное усилие 2
• Ограниченное поле обзора: Пропуск контралатеральной грыжи — всегда сканировать обе стороны 2
• Имитация сеткой: При оценке послеоперационных пациентов рубцовая ткань может имитировать сетку на МРТ, что затрудняет интерпретацию 2
• Полипропиленовая сетка: Обычно хорошо визуализируется на Т2-взвешенных изображениях, что облегчает ее идентификацию 2, 4

Дополнительные возможности МРТ

• МР-нейрография: Может применяться для оценки хронической или рецидивирующей послеоперационной боли в паху после герниопластики 2
• Оценка сетки: МРТ позволяет оценить целостность сетки и выявить осложнения, связанные с сеткой (инфекция, миграция) 2