What is the clinical management algorithm for an adult presenting with fever and a new skin eruption?

Conduite à tenir devant une éruption fébrile de l'adulte

Évaluation clinique initiale ciblée

Devant une éruption fébrile chez l'adulte, l'évaluation clinique dirigée doit primer sur les examens automatiques, en recherchant systématiquement les signes d'instabilité hémodynamique, les antécédents récents (chirurgie, hospitalisation, voyage dans les 60 jours), tous les dispositifs invasifs en place, et les causes non infectieuses avant de conclure à une infection. 1, 2

Mesure fiable de la température

• Privilégier la température rectale ou orale (≥38°C) plutôt que les méthodes peu fiables (axillaire, tympanique, artère temporale) 3, 2
• Chez les patients avec cathéters en place, utiliser les thermistors vésicaux ou œsophagiens pour une mesure centrale précise 3

Examen physique systématique

• Inspecter minutieusement la peau : rechercher le type d'éruption (maculopapuleuse, pétéchiale, purpurique, vésiculeuse, urticarienne), sa distribution, et les signes de gravité 1, 2
• Examiner tous les sites d'insertion de cathéters veineux centraux, sondes urinaires, drains chirurgicaux en documentant leur date de pose 1, 2
• Évaluer le système respiratoire (pneumonie étant la cause infectieuse la plus fréquente), l'abdomen, les sinus, et la région périnéale 2

Anamnèse dirigée

• Médicaments récents : antibiotiques, chimiothérapie, neuroleptiques, sérotoninergiques (fièvre médicamenteuse survient en moyenne 21 jours après l'initiation, résolution en 1-7 jours après arrêt) 3, 2
• Immunosuppression : diabète, cancer, transplantation, neutropénie 1, 2
• Voyage récent et exposition à des maladies transmises par tiques (nécessitant antibiothérapie empirique immédiate) 1

Stratégie microbiologique

Hémocultures

• Prélever au minimum 2 séries d'hémocultures (60 mL total) de sites anatomiques distincts avant toute antibiothérapie pour maximiser la récupération des pathogènes 3, 1
• Chez les patients avec cathéter veineux central : hémocultures simultanées centrale et périphérique pour calculer le temps différentiel de positivité (diagnostic d'infection liée au cathéter) 3, 1
• Prélever sur au moins 2 lumières du cathéter central pour augmenter le rendement diagnostique 1
• Désinfection cutanée : chlorhexidine 2% dans alcool isopropylique 70% (préféré) ou teinture d'iode, avec 30 secondes de séchage obligatoire 3

Autres prélèvements selon l'orientation clinique

• Pneumonie suspectée : panels de détection d'acides nucléiques viraux + cultures bactériennes, PCR SARS-CoV-2 si transmission communautaire active 1
• Infection urinaire suspectée avec pyurie : remplacer la sonde urinaire et prélever sur la nouvelle sonde, pas l'ancienne 1

Biomarqueurs

• Procalcitonine ou CRP : utiles uniquement si probabilité pré-test d'infection bactérienne faible à intermédiaire pour exclure l'infection 3, 1
• Ne pas se fier aux biomarqueurs si probabilité pré-test élevée (un résultat négatif n'exclut pas l'infection) 1
• Nombre de polynucléaires neutrophiles immatures > 1500/µL : rapport de vraisemblance de 14,5 pour infection bactérienne ; proportion de neutrophiles > 90% : rapport de vraisemblance de 7,5 1
• Les biomarqueurs sont plus utiles pour guider l'arrêt des antibiotiques que pour le diagnostic initial 3, 1

Imagerie ciblée selon la suspicion clinique

Première ligne

• Radiographie thoracique systématique chez tout patient fébrile (pneumonie = cause infectieuse la plus fréquente) 1, 2
• Échographie abdominale si douleur abdominale, anomalies du bilan hépatique, ou chirurgie abdominale récente 1

Deuxième ligne si bilan initial non diagnostique

• TDM thoracique avec contraste IV : identifie une source pulmonaire chez ≈72% des patients de réanimation chirurgicale si radiographie non diagnostique 1
• TDM abdominopelvienne avec contraste IV : valeur prédictive positive de 81,8% pour localiser un foyer septique (abdomen/pelvis/appareil génito-urinaire le plus souvent) 1
• TDM de la région opératoire si fièvre plusieurs jours après chirurgie thoracique, abdominale ou pelvienne sans autre explication 1

Pièges à éviter en imagerie

• Éviter l'imagerie abdominale systématique sans signes abdominaux, symptômes ou anomalies du bilan hépatique 1
• Éviter la TDM sinusienne systématique en neutropénie fébrile prolongée sans symptômes localisateurs (résultats souvent non discriminants) 1

Imagerie avancée si bilan initial négatif

• TEP-TDM au 18F-FDG : rendement diagnostique le plus élevé parmi les modalités avancées, sensibilité 84-86%, rendement diagnostique global ≈56% 1
• Réaliser la TEP-TDM dans les 3 jours suivant l'initiation de corticoïdes oraux si nécessaires 1
• L'utilisation précoce de la TEP-TDM est coût-efficace comparée aux stratégies d'examens empiriques prolongés 1
• Une TEP-TDM négative prédit un pronostic favorable et soutient une approche d'observation attentive 1

Causes non infectieuses à considérer systématiquement

Médicamenteuses

• Fièvre médicamenteuse (tout médicament par hypersensibilité, délai moyen 21 jours) 3, 2
• Hyperthermie maligne (succinylcholine, anesthésiques halogénés, peut survenir jusqu'à 24h après exposition) 3
• Syndrome malin des neuroleptiques (halopéridol fréquent en réanimation, rigidité musculaire, élévation CPK) 3
• Syndrome sérotoninergique (inhibiteurs de recapture de sérotonine, linézolide) 3
• Syndromes de sevrage (alcool, opiacés, benzodiazépines, barbituriques) avec fièvre, tachycardie, diaphorèse 3

Autres causes non infectieuses

• Vasculaires : thrombose veineuse, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde 3, 2
• Inflammatoires : goutte, pancréatite, cholécystite alithiasique 3, 2
• Endocriniennes : tempête thyroïdienne, insuffisance surrénalienne 3, 2
• Néoplasiques : fièvre tumorale, syndrome de libération de cytokines 2

Antibiothérapie empirique : indications strictes

Situations nécessitant une antibiothérapie immédiate

• Neutropénie (PNN < 100/µL attendu > 7 jours) : monothérapie β-lactamine empirique immédiate (ex: pipéracilline-tazobactam) 1
• Instabilité hémodynamique, choc septique 1
• Détresse respiratoire, altération de l'état mental 1
• Angiocholite suspectée 1
• Maladie rickettsienne transmise par tiques suspectée 1

Patients stables

• Éviter les antibiotiques empiriques chez les patients stables car ils peuvent masquer le diagnostic sous-jacent et être délétères 1, 2
• L'évaluation clinique dirigée doit guider les décisions thérapeutiques, pas la fièvre isolée 3, 1

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais prescrire de "bilans fébriles" automatiques : ils entraînent examens inutiles, pertes sanguines, exposition aux radiations, et risques liés au transport 1, 2
• Ne pas retirer systématiquement les cathéters veineux centraux : réservé aux patients cliniquement instables ou avec preuve microbiologique d'infection liée au cathéter 1
• Ne pas négliger les "sources silencieuses" : otite moyenne, escarres, abcès périanaux, corps étrangers retenus 2
• Ne pas assumer une infection sans preuve clinique : jusqu'à 75% des fièvres d'origine indéterminée se résolvent spontanément 1, 2

Populations spéciales

Patients neutropéniques

• Surveillance quotidienne (examen physique, revue des systèmes, cultures ciblées) essentielle pour détecter précocement les infections émergentes 1
• Maintenir un index de suspicion élevé pour infections opportunistes 1

Patients immunodéprimés

• Considérer la réactivation du cytomégalovirus pouvant se présenter avec fièvre et numération leucocytaire normale 1

Pronostic

• Jusqu'à 75% des fièvres d'origine indéterminée se résolvent spontanément sans diagnostic définitif 1
• Une approche d'observation attentive est appropriée chez les patients sélectionnés avec TEP-TDM négative 1