Is it appropriate to discharge a 38‑week‑plus pregnant woman with reduced fetal movements, a non‑reactive cardiotocogram, abnormal umbilical artery Doppler and a known lacunar placenta, without further evaluation until 40 weeks?

Non è assolutamente corretto dimettere questa paziente

La dimissione di una paziente a 38+2 settimane con riduzione dei movimenti fetali, CTG non reattivo, Doppler dell'arteria ombelicale alterato e placenta lacunare nota senza ulteriore valutazione fino a 40+1 settimane rappresenta una gestione pericolosa e inappropriata che espone il feto a rischio elevato di morte intrauterina.

Problemi critici nella gestione descritta

CTG non reattivo e riduzione dei movimenti fetali

• Un CTG non reattivo a 38+2 settimane con riduzione dei movimenti fetali richiede una valutazione immediata e completa del benessere fetale, non la dimissione 1.
• La mancata reattività dopo stimolazione con zuccheri indica compromissione fetale che necessita di sorveglianza intensiva 1.
• La dimissione in presenza di questi segni è controindicata e rappresenta una grave omissione clinica 2, 3.

Doppler dell'arteria ombelicale alterato

Il management dipende dal tipo specifico di alterazione del Doppler:

• Se il Doppler mostra flusso diastolico ridotto: il parto dovrebbe avvenire a 37 settimane, quindi questa paziente a 38+2 settimane dovrebbe essere già stata partorita 1, 2.
• Se il Doppler mostra assenza di flusso telediastolico (AEDF): il parto dovrebbe avvenire a 33-34 settimane, quindi a 38+2 settimane il ritardo è già pericolosamente eccessivo e il parto dovrebbe essere immediato 1, 3, 4.
• Se il Doppler mostra flusso telediastolico invertito (REDF): il parto dovrebbe avvenire a 30-32 settimane, quindi a 38+2 settimane la situazione è critica 1.

Placenta lacunare non rivalutata

• Una placenta lacunare può indicare patologie gravi come placenta accreta, che richiede valutazione specialistica e pianificazione del parto 5, 6.
• La mancata rivalutazione della placenta lacunare in presenza di altri segni di compromissione fetale rappresenta un'ulteriore grave omissione 5.
• La combinazione di placenta lacunare con Doppler alterato e CTG non reattivo richiede consulenza specialistica immediata 1, 5.

Gestione corretta che avrebbe dovuto essere seguita

Valutazione immediata necessaria

• Ricovero ospedaliero immediato per sorveglianza intensiva con cardiotocografia almeno giornaliera 1.
• Valutazione completa del Doppler dell'arteria ombelicale per determinare il grado esatto di compromissione (flusso ridotto, assente o invertito) 1.
• Valutazione del volume del liquido amniotico 1.
• Rivalutazione ecografica completa della placenta lacunare con eventuale Doppler color per escludere placenta accreta 5, 6.
• Stima del peso fetale per valutare eventuale restrizione di crescita 1.

Timing del parto basato sui risultati

• Con Doppler che mostra flusso diastolico ridotto: parto immediato a 38+2 settimane (già oltre le 37 settimane raccomandate) 1, 2.
• Con assenza di flusso telediastolico: parto immediato urgente, preferibilmente con taglio cesareo dato il ritardo già eccessivo rispetto alle 33-34 settimane raccomandate 1, 3, 4.
• Con flusso telediastolico invertito: parto immediato d'emergenza con taglio cesareo, data la gravissima compromissione placentare 1.

Modalità del parto

• Il taglio cesareo dovrebbe essere fortemente considerato in presenza di Doppler alterato con assenza o inversione del flusso telediastolico, dato l'alto rischio di decelerazioni intrapartum e acidemia metabolica 1, 2, 3, 4.
• La placenta lacunare richiede preparazione per possibile placenta accreta con disponibilità di sangue e team chirurgico esperto 5, 6.

Conseguenze potenziali della gestione inappropriata

• Morte fetale intrauterina: il rischio supera il 20% con assenza di flusso telediastolico non gestita appropriatamente 3.
• Acidemia metabolica grave con possibili sequele neurologiche permanenti 1, 2.
• Emorragia materna massiva se la placenta lacunare rappresenta una placenta accreta non diagnosticata 5, 6.

Errori da evitare

• Mai dimettere una paziente con CTG non reattivo senza aver escluso compromissione fetale 1, 2.
• Mai ignorare un Doppler dell'arteria ombelicale alterato a termine: richiede azione immediata 1.
• Mai tentare induzione del travaglio o travaglio spontaneo in presenza di assenza o inversione del flusso telediastolico, dato che il feto non può tollerare lo stress delle contrazioni 2, 3.
• Mai sottovalutare una placenta lacunare in presenza di altri segni di compromissione 5, 6.