Tratamiento de la Colestasis en Colangitis Biliar Primaria
El ácido ursodesoxicólico (AUDC) a dosis de 13-15 mg/kg/día es el tratamiento de primera línea para la colestasis en colangitis biliar primaria, y debe iniciarse en todos los pacientes sin cirrosis descompensada o hipertensión portal. 1, 2, 3
Tratamiento de Primera Línea: Ácido Ursodesoxicólico
Dosificación y Administración
- Dosis estándar: 13-15 mg/kg/día, administrado en una o dos dosis divididas 1, 2, 3
- El AUDC debe administrarse de por vida en pacientes con CBP 2, 3
- Esta terapia está respaldada por múltiples ensayos controlados y estudios de casos-control a largo plazo 1, 2
Beneficios Demostrados del AUDC
- Mejora bioquímica significativa: Disminuye bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina, GGT, colesterol e IgM comparado con placebo 1, 2, 3
- Retrasa la progresión histológica cuando se inicia en etapas tempranas de la enfermedad 1, 2, 3
- Reduce la probabilidad de trasplante hepático o muerte en pacientes con enfermedad moderada a severa 1, 2, 3
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
- Después de 1 año de tratamiento con AUDC, debe realizarse una evaluación de respuesta bioquímica utilizando herramientas validadas de estratificación de riesgo como el GLOBE Score o UK-PBC Score 1, 3
- La monitorización regular de la bioquímica hepática es esencial para evaluar la respuesta terapéutica 1, 2, 3
- 80% de los pacientes deben tener documentada esta evaluación 1, 3
Terapias de Segunda Línea para Respuesta Inadecuada al AUDC
Ácido Obetichólico (OCA)
- Indicación FDA: Aprobado para pacientes con CBP sin cirrosis o con cirrosis compensada sin evidencia de hipertensión portal, en combinación con AUDC con respuesta inadecuada o como monoterapia en pacientes intolerantes al AUDC 4
- Contraindicación absoluta: Pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C) o historia de descompensación, y en pacientes con cirrosis compensada con signos de hipertensión portal 1
- Limitación principal: Alta propensión a inducir prurito, lo que limita su tolerabilidad 5
Fibratos (Bezafibrato, Fenofibrato, Elafibranor)
- La combinación de AUDC con bezafibrato ha mostrado eficacia en estudios prospectivos multicéntricos para pacientes con respuesta subóptima al AUDC solo 1
- Los fibratos pueden usarse después del primer trimestre si el equipo clínico considera que los beneficios superan los riesgos 6
- Recientemente aprobados: Elafibranor y seladelpar como agonistas PPAR para pacientes con respuesta inadecuada al AUDC 5, 7
Budesonida
- Budesonida combinada con AUDC puede mejorar la histología hepática en colangitis biliar primaria temprana según ensayos aleatorizados de tres años 1
Manejo de Síntomas Asociados a la Colestasis
Prurito Colestático
El AUDC NO mejora significativamente el prurito, por lo que se requieren terapias específicas 1, 2, 3
Algoritmo de tratamiento del prurito:
Primera línea:
Segunda línea:
- Rifampicina: 300-600 mg/día 6, 1
- Monitorización esencial: Riesgo de hepatotoxicidad, requiere monitoreo regular de pruebas hepáticas 6
- Iniciar a 150 mg una o dos veces al día, luego titular hacia arriba según síntomas y monitoreo de LFT, máximo 600 mg diarios 6
- Considerar suplementación con vitamina K si hay ictericia 6
Opciones adicionales:
Terapias experimentales en casos extremos:
Fatiga
- No existe tratamiento consistentemente efectivo para la fatiga en CBP 1, 3
- Pacientes con fatiga severa deben considerarse para referencia a centros especializados 6
- Se han estudiado antioxidantes orales, ondansetrón, fluvoxamina y fluoxetina sin resultados concluyentes 1
Complicaciones de la Colestasis que Requieren Manejo
Osteoporosis
- Todos los pacientes con CBP deben tener evaluación de riesgo de osteoporosis 6
- Usar DEXA scan o FRAX score para evaluación 3
- 80% de los pacientes deben tener esta evaluación dentro de 5 años 1, 3
- Corregir deficiencia de vitamina D y asegurar ingesta dietética adecuada 6
- Alendronato es usualmente primera línea si se requiere bifosfonato 6
Deficiencia de Vitamina K
- La deficiencia de vitamina K relacionada con colestasis y/o uso de resinas de intercambio aniónico o rifampicina debe corregirse 6
Monitorización Durante el Tratamiento
Evaluaciones Regulares Requeridas
- Bioquímica hepática: Monitoreo regular para evaluar respuesta terapéutica 1, 2, 3
- Ultrasonido abdominal: Debe realizarse en 90% de los pacientes al inicio para excluir causas alternativas de colestasis 1, 3
- Evaluación de síntomas: Fatiga y prurito deben documentarse anualmente en 90% de los pacientes 1, 3
- Evaluación de riesgo de osteoporosis: Dentro de 5 años en 80% de los pacientes 1
Consideraciones Especiales
Embarazo
- El AUDC debe continuarse durante el embarazo en CBP a dosis estándar, ya que es seguro durante el embarazo y lactancia 6
- El ácido obetichólico NO se recomienda actualmente en embarazo o lactancia debido a falta de datos de seguridad 6
- Los fibratos pueden usarse después del primer trimestre si los beneficios superan los riesgos 6
Post-Trasplante Hepático
- AUDC debe administrarse de por vida a 10-15 mg/kg/día para prevenir recurrencia de la enfermedad 1, 3
- El tratamiento post-trasplante reduce el riesgo de recurrencia de CBP y mejora la supervivencia del injerto y la supervivencia general a largo plazo 1, 3
Criterios de Referencia para Trasplante
Referir a hepatología de trasplante si:
- Bilirrubina >50 μmol/L 3
- Cualquier evidencia de enfermedad hepática descompensada (ascitis, sangrado variceal, encefalopatía hepática) 3
- Prurito intratable persistente después de terapia apropiada 6
Trampas Comunes a Evitar
- No administrar AUDC a dosis >20 mg/kg/día: Dosis altas se asocian con resultados adversos 1, 2
- No olvidar separar colestiramina del AUDC por 2-4 horas: La colestiramina puede unirse al AUDC y reducir su absorción 6
- No usar ácido obetichólico en pacientes con cirrosis descompensada o hipertensión portal: Contraindicación absoluta 1, 4
- No asumir que el AUDC mejorará el prurito o la fatiga: Estos síntomas requieren manejo específico separado 1, 2, 3
- No iniciar rifampicina sin plan de monitoreo hepático: Riesgo significativo de hepatotoxicidad 6