What is the appropriate management for a drug‑induced rash, including treatment options for mild, moderate, and severe presentations?

Gestione dell'Esantema Farmaco-Indotto

L'approccio terapeutico all'esantema farmaco-indotto dipende dalla gravità: per le reazioni lievi (grado 1-2) utilizzare emollienti, antistaminici orali e corticosteroidi topici di potenza moderata-alta; per le reazioni gravi (grado 3-4) sospendere immediatamente il farmaco sospetto, iniziare corticosteroidi sistemici (prednisolone 0,5-1 mg/kg/die) e richiedere consulenza dermatologica urgente. 1

Valutazione Iniziale della Gravità

La classificazione CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) guida la stratificazione della gravità 1:

• Grado 1: eruzione cutanea con o senza sintomi, <10% della superficie corporea (BSA) 1
• Grado 2: eruzione che copre 10-30% della BSA 1
• Grado 3: eruzione che copre >30% della BSA o grado 2 con sintomi sostanziali 1
• Grado 4: desquamazione cutanea >30% della BSA con sintomi associati (eritema, porpora, distacco epidermico) 1

Escludere immediatamente emergenze dermatologiche come sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN), o sindrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), che richiedono ospedalizzazione immediata e possono essere fatali 1.

Gestione delle Reazioni Lievi (Grado 1-2)

Trattamento Topico

• Applicare corticosteroidi topici di potenza moderata-alta (mometasone furoato 0,1% unguento o betametasone valerato 0,1%) una volta al giorno sulle aree del corpo 2, 3
• Per il viso utilizzare corticosteroidi a bassa potenza (desonide) per minimizzare il rischio di atrofia cutanea 2
• Applicare emollienti senza profumo (creme o unguenti) liberamente e frequentemente per potenziare l'efficacia dei corticosteroidi topici 2, 4
• Considerare preparazioni topiche al mentolo per sollievo aggiuntivo 4

Terapia Sistemica

• Iniziare antistaminici non sedativi: cetirizina 10 mg al giorno OPPURE loratadina 10 mg al giorno 4
• Per il prurito notturno: difenidramina 25-50 mg o idrossizina 25-50 mg 3
• Evitare antistaminici sedativi per uso a lungo termine a causa dell'aumentato rischio di demenza nei pazienti di mezza età e anziani 4

Gestione del Farmaco

• Continuare il trattamento farmacologico se l'eruzione è lieve-moderata senza sintomi costituzionali (febbre, coinvolgimento degli organi interni) 1
• Circa il 50% dei casi con eruzione isolata lieve-moderata si risolvono spontaneamente nonostante la continuazione della terapia 1
• Monitorare settimanalmente per miglioramento; se non si risolve, interrompere il farmaco fino al ritorno al grado 1 1

Gestione delle Reazioni Moderate-Gravi (Grado 3)

Azioni Immediate

• Sospendere immediatamente il farmaco sospetto 1
• Richiedere consulenza dermatologica e considerare biopsia cutanea punch 1
• Eseguire esami ematici completi: emocromo, test epatici e renali, eosinofili per escludere DRESS 1, 5

Trattamento

• Corticosteroidi topici ad alta potenza (clobetasol propionato) per le aree del corpo 2
• Corticosteroidi sistemici: prednisolone 0,5-1 mg/kg/die per 3 giorni, poi riduzione graduale in 1-2 settimane per forme lievi-moderate 1
• Per forme gravi: metilprednisolone endovenoso 0,5-1 mg/kg, convertire a orale alla risposta, riduzione graduale in 2-4 settimane 1
• Continuare emollienti e antistaminici come terapia di supporto 1, 2

Riconsiderazione del Farmaco

• Riprendere il farmaco solo al grado 1 o grado 2 lieve dopo discussione con il paziente e il consulente 1
• Non tentare la risomministrazione in reazioni di grado 3 o superiore o in vera anafilassi 1

Gestione delle Emergenze Dermatologiche (Grado 4)

Criteri per Emergenza

• Desquamazione cutanea >30% della BSA con eritema, porpora o distacco epidermico 1
• Sospetto di Stevens-Johnson/TEN: lesioni bollose, coinvolgimento delle mucose 1
• Sospetto di DRESS: febbre, eosinofilia, epatite, linfoadenopatia 5, 1

Gestione Immediata

• Interrompere permanentemente il farmaco 1
• Ospedalizzare immediatamente in unità di terapia intensiva o centro ustioni 1, 6
• Metilprednisolone endovenoso 1-2 mg/kg 1
• Richiedere consulenza dermatologica urgente 1
• Eseguire biopsia cutanea e fotografia clinica 1
• Stabilire accesso venoso periferico attraverso cute non lesionata 1
• Iniziare monitoraggio bilancio idrico e considerare catetere urinario se indicato 1

Terapie Specifiche

• Per ipersensibilità con eosinofilia (DRESS): i corticosteroidi sono utili quando le lesioni viscerali dipendono dall'infiltrazione di eosinofili attivati 6, 5
• Per TEN avanzata: i corticosteroidi sistemici si sono dimostrati deleteri 6
• Immunoglobuline endovenose ad alte dosi: considerate in casi selezionati di TEN, ma necessitano di ulteriore conferma 6

Escalation per Sintomi Persistenti

Se i sintomi persistono dopo 2 settimane di terapia appropriata 2:

• Considerare gabapentin 100-300 mg tre volte al giorno o pregabalin 50 mg tre volte al giorno per prurito di tipo neuropatico 4
• Titolare in base alla risposta 4
• Per disturbi del sonno: considerare mirtazapina 7,5-15 mg al momento di coricarsi 4

Identificazione del Farmaco Causale

Cronologia Temporale

• Il periodo di latenza tipico è 5-28 giorni dopo l'inizio del farmaco 1
• Eruzione o febbre che si verificano >3 mesi dopo l'inizio della terapia sono quasi sempre dovute a un altro agente 1
• Con precedente esposizione: la latenza può essere più breve 1

Farmaci ad Alto Rischio

I farmaci più comunemente implicati includono 7:

• Sulfonamidi
• Anticonvulsivanti
• Allopurinolo
• Derivati del pirazolone
• Oxicam
• Penicilline

Valutazione

• Ottenere anamnesi farmacologica completa da più fonti (paziente, familiari, medico di base, farmacista) 1
• Documentare la data di inizio e interruzione di ciascun farmaco 1
• Considerare parametri farmacocinetici (emivita), disfunzione renale/epatica, interazioni farmacologiche 1

Insidie Cliniche Comuni da Evitare

• Non presumere che i corticosteroidi sistemici eliminino la necessità di terapia topica: i corticosteroidi topici forniscono effetti antinfiammatori locali diretti che i sistemici non possono ottenere efficacemente 2
• Non utilizzare corticosteroidi topici ad alta potenza sul viso: questo aumenta significativamente il rischio di atrofia cutanea 2
• Non continuare i corticosteroidi topici indefinitamente: rivalutare a 2 settimane e ridurre gradualmente con il miglioramento dei sintomi 2
• Non tentare la risomministrazione in reazioni gravi: la risomministrazione può portare a una reazione grave e possibilmente fatale 1
• Non ritardare il trasferimento a unità specializzate in casi gravi: il ritardo è associato a una peggiore sopravvivenza 6
• La profilassi con corticosteroidi o antistaminici non previene le reazioni di ipersensibilità ad alcuni farmaci (ad es. nevirapina) e potrebbe aumentare il rischio 1

Considerazioni Speciali

Desensibilizzazione

• Considerare la desensibilizzazione quando non esiste alternativa a un farmaco essenziale 1, 8
• Assolutamente controindicata nella sindrome di Stevens-Johnson e nella necrolisi epidermica tossica 8

Documentazione

• Documentare la reazione e informare il medico prescrittore per future decisioni prescrittive 3
• Avvisare i pazienti e i parenti di primo grado di evitare il farmaco responsabile e i composti chimicamente correlati 6
• Notificare le agenzie regolatorie di tali casi 6