How should a 1‑month postpartum woman with a small isthmocele (triangular anechoic area at the cesarean scar with a thin channel to the uterine cavity) presenting with persistent spotting be managed?

Manejo de Istmocele Pós-Cesariana com Sangramento Persistente

Para uma paciente com 1 mês pós-parto apresentando istmocele pequena e sangramento de escape, o manejo inicial deve ser conservador com observação clínica, reservando intervenção cirúrgica apenas se os sintomas persistirem além de 3-6 meses ou se houver desejo de nova gestação com miométrio residual <3mm. 1, 2

Confirmação Diagnóstica

A ultrassonografia transvaginal já estabeleceu o diagnóstico ao demonstrar:

• Imagem anecoica triangular na região da cicatriz cesariana - característica patognomônica de istmocele 1
• Comunicação com a cavidade uterina - confirma o defeito miometrial 1
• Medida crítica necessária: espessura do miométrio residual sobre o defeito deve ser documentada, pois valores <2,5-3mm indicam risco aumentado e necessidade de abordagem cirúrgica 2, 3

O ultrassom transvaginal é o método diagnóstico de escolha por ser específico, sensível e custo-efetivo 1. A histerossonografia com infusão salina pode ser considerada se houver dúvidas diagnósticas, mas não é necessária neste caso 1.

Abordagem Terapêutica Inicial

Manejo Conservador (Primeira Linha)

• Anticoncepcionais orais combinados controlam o sangramento menstrual anormal ao reduzir a metrorragia 2
• Este sangramento de escape é o sintoma mais frequente, ocorrendo em 30% dos casos, causado pelo acúmulo de sangue no defeito cicatricial que funciona como reservatório 2
• Período de observação de 3-6 meses é recomendado antes de considerar cirurgia, pois muitos casos melhoram espontaneamente 1, 2

Indicações para Intervenção Cirúrgica

A cirurgia deve ser considerada quando:

• Sintomas persistentes após tratamento clínico adequado (sangramento refratário, dor pélvica crônica) 1, 3
• Infertilidade secundária sem outra causa identificada 1, 4
• Miométrio residual <2,5-3mm em pacientes com desejo de nova gestação 2, 3
• Planejamento de gravidez futura - a correção cirúrgica reduz riscos de gravidez ectópica cicatricial, placenta acreta/prévia, deiscência e ruptura uterina 1, 4

Opções Cirúrgicas (Se Indicadas)

Escolha da Via Cirúrgica

Via histeroscópica (preferencial para defeitos pequenos):

• Indicada quando miométrio residual ≥2,5-3mm 2, 3
• Remove tecido inflamatório e corta bordas superior/inferior do defeito 2
• Taxa de resolução de 80% para sangramento pós-menstrual 3
• Limitação crítica: risco de perfuração uterina em defeitos grandes, especialmente problemático em pacientes com desejo gestacional 2

Via laparoscópica (preferencial para defeitos grandes):

• Indicada quando miométrio residual <2,5-3mm 2, 3
• Técnica: dissecção vesicouterina, ressecção das margens fibróticas do istmocele, sutura em múltiplas camadas 4, 2
• Vantagem sobre histeroscopia: resulta em maior espessura miometrial pós-operatória, fator independente de proteção contra ruptura uterina 2
• Uso concomitante de histeroscopia para transiluminação e localização precisa do defeito 2

Via transvaginal:

• Alternativa minimamente invasiva com bons resultados 5
• Pode incluir oclusão temporária de vasos uterinos para reduzir sangramento 5

Recomendações Pós-Cirúrgicas

• Intervalo de 6 meses antes de tentar nova gravidez após correção cirúrgica 2
• Ultrassom de controle no segundo mês pós-operatório para avaliar espessura miometrial residual 4

Armadilhas Comuns

• Não confundir istmocele com deiscência de cicatriz cesariana - a deiscência refere-se ao defeito estrutural (parede uterina de poucos milímetros composta apenas por tecido fibrótico), enquanto istmocele descreve a coleção fluida/sanguínea no defeito 6, 7
• Não confundir com espectro de acretismo placentário (PAS) - PAS envolve tecido placentário aderente/invasivo na cicatriz, não simples coleções fluidas 6, 8
• Evitar cirurgia precoce - muitos casos melhoram com tratamento conservador, e cirurgia desnecessária aumenta riscos 1, 2
• Documentar sempre a espessura miometrial residual - este é o fator determinante mais importante para decisão terapêutica 2, 3