Conduta em Adenomas Hepáticos Múltiplos Pequenos Relacionados ao ACO
Para esta paciente de 40 anos com 4 adenomas hepáticos pequenos (maior com 1,9 cm) que suspendeu o anticoncepcional oral há 6 meses, recomenda-se conduta conservadora com vigilância rigorosa através de ressonância magnética ou tomografia computadorizada com contraste a cada 6-12 meses, sem necessidade de ressecção cirúrgica neste momento. 1
Justificativa da Conduta Conservadora
- Adenomas <5 cm devem ser manejados conservadoramente com monitoramento regular, pois o tamanho é o fator de risco mais significativo para hemorragia 1
- A suspensão do ACO há 6 meses foi a decisão correta, pois existe associação comprovada entre uso prolongado de ACO e desenvolvimento de adenomas hepáticos, com maior risco de tumores maiores e sangramento em usuárias 2
- Adenomas podem regredir após a descontinuação do ACO, embora isso não seja consistente em todos os casos 2
Protocolo de Vigilância Específico
Exames de imagem:
- RM ou TC com contraste a cada 6-12 meses para avaliar tamanho, margens e sinais de hemorragia 1
- O uso de contraste intravenoso é recomendado para minimizar lesões não detectadas 3
- Ultrassonografia pode ser usada entre os exames mais sofisticados para monitoramento adicional 1
Exames laboratoriais:
- Testes de função hepática (transaminases, bilirrubina, albumina, TP/PTT) a cada 6 meses 3, 1
- Importante: Alfa-fetoproteína e antígeno carcinoembrionário NÃO são confiáveis para predizer transformação maligna em adenomas hepáticos e frequentemente permanecem normais mesmo com transformação para carcinoma hepatocelular 3, 1
Indicações para Intervenção Cirúrgica
Ressecção deve ser considerada se:
- Qualquer adenoma crescer para >5 cm 1
- Desenvolvimento de sintomas (dor abdominal pode indicar hemorragia iminente) 4
- Aumento de >20% no tamanho em relação ao baseline 5
- Sinais de transformação maligna na imagem (margens mal definidas, hemorragia espontânea) 3
- Presença de mutações β-catenina na biópsia (aumenta risco de transformação maligna) 1, 6
Considerações Especiais para Esta Paciente
- Com 4 adenomas, ela não preenche critérios para adenomatose hepática (definida como ≥10 adenomas), mas ainda requer vigilância cuidadosa 6, 4
- Se houver planos de gravidez futura: Adenomas <5 cm não aumentam risco de complicações durante gestação, mas monitoramento ultrassonográfico durante a gravidez é recomendado 1, 7
- Nunca reiniciar ACO ou terapia hormonal estrogênica, pois isso pode estimular crescimento dos adenomas 2, 6
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confiar em marcadores tumorais: AFP e CEA não excluem transformação maligna 3, 1
- Não assumir que adenomas pequenos são seguros sem vigilância: Mesmo adenomas <5 cm podem crescer e 25,5% podem aumentar durante gravidez 7
- Não realizar biópsia de rotina: Com múltiplos adenomas pequenos e história clara de ACO, a biópsia não é necessária inicialmente, exceto se houver suspeita de malignidade na imagem 3, 6
- Não negligenciar o seguimento vitalício: Risco de recorrência ou desenvolvimento de novas lesões persiste 1