What are the effects and considerations of switching irbesartan to losartan?

Cambio de Irbesartán a Losartán

Ambos irbesartán y losartán son bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II) efectivos, pero la evidencia demuestra que irbesartán proporciona una reducción de presión arterial superior y más duradera que losartán, por lo que cambiar de irbesartán a losartán podría resultar en un control menos efectivo de la presión arterial y potencialmente menor protección renal.

Diferencias en Eficacia Antihipertensiva

Reducción de Presión Arterial

• Irbesartán 300 mg demostró reducciones significativamente mayores en presión arterial que losartán 100 mg, con diferencias de 3.0 mm Hg en presión diastólica y 5.1 mm Hg en presión sistólica (P < 0.01 para ambas) 1
• En estudios de titulación, irbesartán logró una reducción media de -10.2 mm Hg en presión diastólica comparado con -7.9 mm Hg con losartán en monoterapia (P < 0.05) 2
• La tasa de respuesta terapéutica fue mayor con irbesartán (78%) comparado con losartán (64%) 2

Diferencias Farmacocinéticas Relevantes

• Irbesartán tiene mayor biodisponibilidad oral, vida media terminal más prolongada, y proporciona un efecto antihipertensivo más duradero durante las 24 horas 3
• Estas diferencias farmacológicas se traducen en diferencias clínicamente significativas en la reducción de presión arterial 4, 1

Protección Renal: Consideración Crítica

Evidencia en Nefropatía Diabética

• Tanto irbesartán como losartán tienen evidencia sólida de protección renal en diabetes tipo 2 con albuminuria severa 5
• El estudio IDNT demostró que irbesartán redujo el riesgo de duplicación de creatinina sérica en 33% independientemente de la presión arterial 5
• El estudio RENAAL mostró que losartán redujo la duplicación de creatinina sérica en 28% (P=0.002) y la progresión a enfermedad renal terminal en 20% (P=0.01) 6

Protección Renal Específica

• Irbesartán fue más efectivo en prevenir el deterioro de la función renal en pacientes con nefropatía diabética, siendo costo-efectivo desde una perspectiva alemana 3
• Irbesartán demostró reducción dependiente de dosis en la progresión de enfermedad renal crónica, con reducción de riesgo casi 3 veces mayor con la dosis más alta (300 mg/día) 5

Consideraciones Prácticas para el Cambio

Si el Cambio es Necesario

• Monitorear presión arterial estrechamente en las primeras 2-4 semanas después del cambio, ya que puede haber pérdida de control 6
• Verificar creatinina sérica y potasio dentro de 1-2 semanas después del cambio 6
• Considerar que puede ser necesario ajustar la dosis o agregar terapia adicional para mantener el control de presión arterial 2

Dosis Equivalentes Aproximadas

• Irbesartán 150 mg no difirió significativamente de losartán 100 mg en eficacia 1
• Irbesartán 300 mg fue superior a losartán 100 mg 1
• Si el paciente está en irbesartán 300 mg, losartán 100 mg probablemente será insuficiente 1, 2

Situaciones Donde el Cambio Puede Ser Aceptable

Tolerabilidad Similar

• Ambos medicamentos son generalmente bien tolerados 5
• La incidencia de angioedema con ARA-II es baja (0.11%) y similar al placebo 5
• Un estudio retrospectivo mostró que la conversión de losartán o valsartán a irbesartán mantuvo presiones arteriales equivalentes en 72 pacientes veteranos 7

Contexto de Enfermedad Renal Crónica

• Las guías KDIGO 2020 recomiendan titular los ARA-II a la dosis máxima aprobada que el paciente tolere (Grado 1B) 5
• Si el cambio es por razones de costo o disponibilidad, asegurar que losartán se titule a dosis máxima (100 mg/día) 6

Advertencias Importantes

Monitoreo Esencial

• Verificar función renal y potasio dentro de 2-4 semanas después del cambio 6
• Si creatinina aumenta >220 μmol/L (2.5 mg/dL), reducir dosis a la mitad 6
• Si potasio >5.5 mmol/L, reducir dosis a la mitad; si ≥6.0 mmol/L, suspender inmediatamente 6

Contraindicaciones para Ambos Medicamentos

• Nunca combinar con IECA u otros ARA-II (Recomendación Grado III: Daño) 6, 8
• Evitar en embarazo 8
• Precaución en estenosis bilateral de arteria renal 6

Poblaciones de Alto Riesgo

• En pacientes con diabetes tipo 2 y macroalbuminuria, considerar fuertemente mantener irbesartán si ya está controlado, dado su perfil superior de protección renal 3
• En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (TFG <45 mL/min/1.73 m²), iniciar con dosis más bajas y monitorear potasio frecuentemente 6