Manejo del Sodio en Hemorragia Intraparenquimatosa
El tratamiento de la hiponatremia es parte esencial del cuidado médico post-hemorragia intracerebral, y debe investigarse y tratarse cuando el sodio sérico es <131 mmol/L. 1
Evaluación y Tratamiento de Hiponatremia
Cuándo Investigar y Tratar
La hiponatremia debe investigarse y tratarse cuando el nivel de sodio sérico es menor de 131 mmol/L en pacientes neuroquirúrgicos, incluyendo aquellos con hemorragia intraparenquimatosa. 1
La prevalencia de hiponatremia en la población neuroquirúrgica puede alcanzar hasta el 50%, y estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones cerebrales graves incluyendo edema cerebral severo, cambios en el estado mental, convulsiones, vasoespasmo y muerte. 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación debe incluir: 1
- Examen físico combinado con estudios de laboratorio básicos y monitoreo invasivo cuando esté disponible
- No se recomienda obtener niveles de hormona antidiurética o péptidos natriuréticos, ya que no está respaldado por la literatura 1
Principios de Tratamiento
La velocidad de corrección del sodio no debe exceder 10 mmol/L por día para evitar el síndrome de desmielinización osmótica. 1, 2
En hiponatremia aguda con herniación inminente, un aumento de 4-6 mEq/L en el sodio sérico es suficiente para revertir la herniación. 2
En hiponatremia crónica, la corrección no debe exceder 8 mEq/L/día, y en pacientes de alto riesgo, no debe exceder 4-6 mEq/L/día. 2
El tratamiento debe basarse en la severidad de los síntomas, no solo en el valor numérico del sodio. 1
Tratamiento Según Etiología
Pérdida Cerebral de Sal (Cerebral Salt Wasting)
Debe tratarse con reposición de sodio sérico y líquidos intravenosos. 1
En pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo, puede considerarse fludrocortisona (Clase I de evidencia). 1
La hidrocortisona puede usarse para prevenir la natriuresis en pacientes con hemorragia subaracnoidea (Clase I de evidencia). 1
Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH)
- Puede tratarse con urea, diuréticos, litio, demeclociclina y/o restricción de líquidos. 1
Precauciones Críticas
En pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo, NO debe tratarse la hiponatremia con restricción de líquidos (Clase II de evidencia), ya que puede empeorar el vasoespasmo cerebral. 1
Manejo de Hipernatremia
Terapia Hiperosmolar
La terapia hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) puede considerarse para reducir transitoriamente la presión intracraneal, pero su eficacia para mejorar los resultados no está bien establecida cuando se usa de forma profiláctica temprana. 1
La solución salina hipertónica es más efectiva que el manitol en dosis equiosmolares para tratar elevaciones agudas de la presión intracraneal. 1
La terapia hiperosmolar se administra típicamente en intervalos de 4 a 6 horas. 1
Mantenimiento de Sodio Elevado en Casos Específicos
Para pacientes con hemorragia grande (volumen >30 cm³) o edema perihemorragia sintomático, puede ser beneficioso mantener el nivel de sodio sérico en 140-150 mEq/L durante 7-10 días para minimizar la expansión del edema y el efecto de masa. 3
En pacientes con hemorragia pequeña sin efecto de masa significativo, no hay indicación para el uso rutinario de manitol o solución salina hipertónica. 3
Riesgos de Hipernatremia
La hipernatremia al momento del alta hospitalaria (Na >145 mmol/L) es un predictor robusto de mortalidad post-alta en pacientes críticos con hemorragia intracerebral que sobreviven la hospitalización, con un OR ajustado de 1.87 (IC 95% 1.40-2.48). 4
Este hallazgo sugiere que debe evitarse la hipernatremia persistente al momento del alta. 4
Consideraciones Especiales con Medicamentos
Desmopresina
La desmopresina puede usarse en hemorragia intracraneal asociada a antiagregantes plaquetarios según las guías de Cuidados Neurocríticos. 5
En pacientes con metas de sodio más altas (150-155 mEq/L), la desmopresina puede disminuir la efectividad de la solución salina hipertónica, alcanzando la meta dentro de 48 horas menos frecuentemente (60% vs 82%). 5
Diuréticos Tiazídicos e IECA
Debe evitarse el uso de diuréticos tiazídicos en pacientes con hemorragia intracerebral aguda, ya que pueden causar hiponatremia sintomática profunda y rápida, especialmente cuando se combinan con inhibidores de la ECA. 6
Los diuréticos tiazídicos inducen natriuresis y pueden potenciar la acción periférica de la hormona antidiurética, precipitando hiponatremia severa. 6
Algoritmo de Manejo
Monitorear sodio sérico cada 6 horas durante la fase aguda 7
Si sodio <131 mmol/L: Investigar y tratar según severidad de síntomas 1
Si hemorragia grande (>30 cm³) o edema sintomático: Considerar mantener sodio 140-150 mEq/L por 7-10 días 3
Si presión intracraneal elevada: Usar solución salina hipertónica en bolo para reducción transitoria 1
Al alta hospitalaria: Asegurar que sodio ≤145 mmol/L para reducir mortalidad post-alta 4