How to calculate effective osmolality and manage hyponatremia in a patient with a sodium level of 127.7 mmol/L?

Manejo de Hiponatremia con Sodio 127.7 mmol/L

Cálculo de la Osmolaridad Efectiva

La osmolaridad efectiva (tonicidad) se calcula con la fórmula: 2 × [Na] + [Glucosa]/18, excluyendo la urea porque atraviesa libremente las membranas celulares 1. Para este paciente: 2 × 127.7 + 113/18 = 255.4 + 6.3 = 261.7 mOsm/kg, lo que confirma hipotonicidad (normal: 275-295 mOsm/kg) 1, 2.

Tiempo para Control de Sodio

• Para síntomas severos: Medir sodio cada 2 horas durante la corrección inicial 1
• Para síntomas moderados o ausentes: Medir cada 4 horas después de iniciar tratamiento 1
• En este caso específico: Dado que ya se cambió a Lactato de Ringer (solución isotónica), se debe tomar el control de sodio en 4 horas para evaluar la respuesta y calcular si se necesita solución hipertónica 1, 3

Indicaciones para Solución Hipertónica al 3%

La solución hipertónica está indicada SOLO si el paciente presenta síntomas severos (convulsiones, coma, confusión severa, alteración del estado mental, dificultad respiratoria) 1, 2, 3.

Criterios de Decisión:

• Síntomas severos + Na <120 mmol/L: Administrar NaCl 3% inmediatamente 1, 2
• Síntomas leves/moderados o asintomático con Na 120-130 mmol/L: Continuar con solución isotónica (Lactato de Ringer o NaCl 0.9%) y restricción hídrica 1, 3
• Na 127.7 mmol/L sin síntomas severos: NO usar solución hipertónica 1

Estrategia de Manejo Actual

Evaluación del Estado Volumétrico

Debe clasificarse la hiponatremia según el estado de volumen 1, 2:

• Hipovolémica: Sodio urinario <30 mmol/L, signos de deshidratación → Tratamiento con NaCl 0.9% 1
• Euvolémica (SIADH): Sodio urinario >20 mmol/L, osmolaridad urinaria >100 mOsm/kg → Restricción hídrica a 1 L/día 1, 2
• Hipervolémica (cirrosis, insuficiencia cardíaca): Edema, ascitis → Restricción hídrica 1-1.5 L/día 1, 3

Manejo con Lactato de Ringer

El cambio a Lactato de Ringer a 100 cc/hora es apropiado para hiponatremia hipovolémica 1. Sin embargo:

• Si la hiponatremia es euvolémica o hipervolémica, el Lactato de Ringer puede empeorar la hiponatremia 1
• Verificar sodio urinario: <30 mmol/L predice respuesta favorable a soluciones isotónicas (VPP 71-100%) 1

Límites de Corrección Críticos

NUNCA exceder 8 mmol/L de corrección en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2, 3, 4.

Tasas de Corrección Seguras:

• Pacientes de riesgo promedio: 4-8 mmol/L por día 1
• Pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática, alcoholismo, desnutrición): 4-6 mmol/L por día 1, 4
• Síntomas severos: Objetivo inicial de 6 mmol/L en 6 horas o hasta resolución de síntomas 1, 2

Protocolo de Monitoreo

Frecuencia de Controles:

1. Primera medición: 4 horas después del cambio de solución 1
2. Si hay corrección activa: Cada 2-4 horas 1, 5
3. Después de estabilización: Diario 6

Vigilancia de Complicaciones:

• Monitorear signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de corrección rápida 1
• Si ocurre sobrecorrección (>8 mmol/L en 24h): Administrar desmopresina o agua libre para reducir el sodio 1, 7

Errores Comunes a Evitar

• No usar solución hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas que amenacen la vida, ya que puede empeorar edema y ascitis 1
• No aplicar restricción hídrica si es pérdida cerebral de sal (común en pacientes neuroquirúrgicos), ya que empeora el pronóstico 1
• No corregir demasiado rápido: El riesgo de desmielinización osmótica es mayor que el riesgo de hiponatremia crónica leve 1, 4
• No ignorar la causa subyacente: Identificar y tratar la etiología es fundamental 1, 2