What neuroprotective measures should be implemented after a transient ischemic attack?

Medidas de Neuroprotección Posterior a TIA

La terapia antiplaquetaria dual (aspirina + clopidogrel) durante 21 días iniciada dentro de las primeras 24 horas es la medida neuroprotectora más efectiva para prevenir el infarto cerebral recurrente después de un TIA de alto riesgo, reduciendo el riesgo de stroke en 25-32%. 1

Estratificación de Riesgo y Evaluación Urgente

Los pacientes con TIA deben ser tratados como emergencia médica porque hasta el 80% de los strokes posteriores son prevenibles con evaluación y tratamiento urgentes. 2

• Transferencia inmediata al servicio de urgencias con capacidad de TC/RM si el paciente se presenta dentro de las 48 horas con debilidad unilateral o alteración del habla. 1
• Imágenes vasculares no invasivas (angio-TC o angio-RM desde arco aórtico hasta vértex) deben completarse dentro de las 24 horas del inicio de síntomas. 1
• Electrocardiograma para detectar fibrilación auricular. 1
• El riesgo máximo de stroke ocurre en los primeros 2 días después del TIA; pacientes con múltiples factores de riesgo enfrentan hasta 36% de riesgo de stroke en 7 días si no son tratados. 1

Protocolo de Terapia Antiplaquetaria Dual (TAPD)

Criterios de Elegibilidad

• TIA de alto riesgo (puntaje ABCD² ≥4) o stroke isquémico menor (NIHSS ≤3). 1
• Presentación dentro de 24-72 horas del inicio de síntomas. 1
• Hemorragia intracraneal excluida por imagen. 1
• Sin alteplase IV reciente (o ≥24 horas después de trombólisis). 1

Régimen de TAPD

• Dosis de carga: Clopidogrel 300 mg + aspirina 160-325 mg dentro de las 12-24 horas del inicio de síntomas para beneficio máximo. 1
• Mantenimiento (días 2-21): Clopidogrel 75 mg diario + aspirina 81-100 mg diario por exactamente 21 días. 1
• Eficacia: Reduce stroke recurrente en 25-32% (HR 0.68-0.75) con número necesario a tratar de 67-91. 1
• Límite de duración: La TAPD NO debe extenderse más allá de 21-30 días a menos que exista indicación cardíaca separada, porque el riesgo de sangrado supera el beneficio. 1

Transición a Monoterapia Antiplaquetaria (Post-Día 21)

Después de 21 días, continuar indefinidamente con UNA de las siguientes opciones (todas consideradas igualmente efectivas):

• Aspirina 75-100 mg diario (más costo-efectiva). 1
• Clopidogrel 75 mg diario (preferido si intolerancia a aspirina). 3, 1
• Aspirina 25 mg + dipiridamol de liberación prolongada 200 mg dos veces al día (régimen alternativo). 3, 1

Consideraciones Especiales para TIA No Cardioembólico

• La terapia antiplaquetaria de largo plazo debe prescribirse inmediatamente para prevención secundaria de stroke y otros eventos vasculares. 3
• La anticoagulación oral NO está recomendada para TIA no cardioembólico porque no hay evidencia de mayor beneficio comparado con terapia antiplaquetaria, mientras que el riesgo de complicaciones hemorrágicas cerebrales es mayor. 3

Manejo de Presión Arterial

Fase Aguda (Primeras 24-72 horas)

• Permitir hipertensión permisiva a menos que PA >220/120 mmHg, porque la reducción rápida puede comprometer la perfusión cerebral. 1

Fase Subaguda y Largo Plazo

• Iniciar o reiniciar terapia antihipertensiva dentro de pocos días después de la ventana aguda. 1
• Meta: PA <130/80 mmHg para todos los pacientes con TIA. 1
• Régimen preferido: IECA + diurético tiazídico como combinación de primera línea; ARA-II o tiazidas pueden usarse como alternativas. 1
• El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de stroke recurrente en ≈30%. 1
• Lograr control de PA meta dentro de 3 meses del inicio de terapia. 1

Manejo de Lípidos

• Todos los pacientes con TIA deben recibir estatina de alta intensidad independientemente del colesterol basal: atorvastatina 80 mg diario o rosuvastatina 20-40 mg diario. 1
• Meta: LDL-C <70 mg/dL y reducción ≥50% desde línea basal. 1
• Iniciar estatina durante hospitalización o inmediatamente después del alta. 1
• Revalorar lípidos en ayuno a las 4-12 semanas, luego cada 3-12 meses. 1

Revascularización Carotídea

• Referir pacientes con estenosis carotídea extracraneal ipsilateral del 70-99% para endarterectomía dentro de 6 meses (idealmente dentro de 2 semanas) para maximizar beneficio. 1
• Pacientes con estenosis del 50-69% pueden considerarse para cirugía basado en evaluación individualizada de riesgo. 1
• La terapia médica intensiva (antiplaquetario, control de PA, estatina) debe continuarse independientemente de la decisión quirúrgica. 1

Anticoagulación para TIA Cardioembólico (Fibrilación Auricular)

Si se identifica fibrilación auricular:

• Reemplazar terapia antiplaquetaria con anticoagulación oral. 1
• Agentes preferidos: Anticoagulantes orales directos (DOACs)—apixaban, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán—sobre warfarina. 1
• Para pacientes con fibrilación auricular (valvular o no valvular) que han tenido TIA cardioembólico, se recomienda anticoagulación oral de largo plazo con INR meta de 2.5 (rango 2.0-3.0) si se usa warfarina. 3
• Warfarina (INR objetivo 2.0-3.0) permanece indicada para estenosis mitral moderada-severa o válvulas cardíacas mecánicas. 1
• La aspirina (325 mg/día) o clopidogrel (75 mg) si hay intolerancia a aspirina, está recomendada solo si la anticoagulación oral no puede administrarse. 3

Manejo Adicional de Factores de Riesgo

• Diabetes: Meta de HbA1c <7% mientras se mantiene control agresivo de PA. 1
• Cesación de tabaquismo es mandatoria para prevención secundaria. 1
• Control de peso y moderación del consumo de alcohol son recomendados. 1
• Actividad física regular, dieta tipo mediterránea, restricción de sodio, evitar estimulantes y opioides intravenosos. 1

Cronología de Implementación

Tiempo	Acción Crítica
0-24 h	Imagen cerebral/vascular, ECG, carga de TAPD (si elegible), admisión a unidad de stroke [1]
24-72 h	Continuar TAPD, permitir hipertensión permisiva, iniciar estatina de alta intensidad [1]
Días 3-7	Iniciar/reiniciar terapia antihipertensiva; programar endarterectomía carotídea si está indicada [1]
Día 21	Cambiar de TAPD a monoterapia antiplaquetaria [1]
3 meses	Lograr PA <130/80 mmHg y LDL-C <70 mg/dL [1]
De por vida	Continuar antiplaquetario único, estatina, control de PA y modificación de factores de riesgo [1]

Advertencias Importantes

• No existe evidencia de agentes neuroprotectores farmacológicos o no farmacológicos que hayan demostrado eficacia en mejorar resultados después de stroke isquémico, por lo tanto NO están recomendados. 3
• La admisión de cada paciente con TIA agudo a una unidad de stroke con evaluación multidisciplinaria reduce el riesgo de stroke recurrente de histórico 10-20% a 2-3%. 1
• Las clínicas de acceso rápido para TIA que proporcionan intervenciones preventivas inmediatas han reducido el riesgo de stroke a 90 días de histórico 12-20% a 2.1-5.1%. 1