What are the pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions and safety considerations when combining Invega Sustenna (paliperidone palmitate) with cariprazine?

Interactions entre Invega Sustenna et la cariprasine

Recommandation principale

La combinaison d'Invega Sustenna (palmitate de palipéridone) avec la cariprazine peut être utilisée en toute sécurité dans des cas spécifiques de schizophrénie résistante au traitement, mais cette polypharmacie antipsychotique doit être évitée comme approche de routine et réservée aux situations où la monothérapie a échoué après des essais adéquats. 1

Contexte des lignes directrices sur la polypharmacie antipsychotique

Position des lignes directrices internationales

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) déconseille l'utilisation régulière de médicaments antipsychotiques combinés, sauf pendant de courtes périodes lors du changement de médicaments 1
• L'American Psychiatric Association recommande la monothérapie et ne reconnaît pas de situations où la polypharmacie antipsychotique serait recommandée 1
• La World Federation of Societies of Biological Psychiatry ne recommande d'envisager la polypharmacie antipsychotique que dans des cas spécifiques comme la schizophrénie résistante au traitement 1

Situations cliniques où la combinaison peut être envisagée

• Pour la schizophrénie résistante au traitement où la monothérapie par clozapine a échoué, l'ajout d'un deuxième antipsychotique pourrait être envisagé 1
• Lors de la gestion des effets secondaires des médicaments, en particulier lorsque l'aripiprazole est ajouté pour contrer les effets métaboliques ou liés à la prolactine d'autres antipsychotics 1
• Pendant les périodes de titration croisée lors du passage d'un antipsychotique à un autre 1

Preuves cliniques spécifiques de la combinaison palipéridone-cariprazine

Cas documentés d'utilisation réussie

• Un rapport de cas a démontré une amélioration rapide du trouble obsessionnel-compulsif associé à la schizophrénie avec l'ajout de cariprazine à faible dose chez un patient sous injection à action prolongée de palipéridone, sans effets indésirables signalés dus à la combinaison 2
• Dans un cas de schizophrénie avec phénomène de "porte tournante", la combinaison de cariprazine avec d'autres antipsychotiques (bien que non spécifiquement la palipéridone dans ce cas) a montré une amélioration des symptômes positifs, négatifs et du fonctionnement global 3

Considérations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

Profil pharmacocinétique de la palipéridone palmitate

• Le palmitate de palipéridone présente un profil pharmacocinétique biphasique après injection intramusculaire profonde, avec une phase initiale d'absorption relativement rapide d'ordre zéro permettant l'atteinte rapide de concentrations thérapeutiques, suivie d'une phase d'absorption d'ordre un maintenue 4
• Les modifications des caractéristiques de libération peuvent altérer substantiellement le profil pharmacocinétique, avec des excursions transitoires au-dessus des concentrations plasmatiques thérapeutiques associées à un risque accru d'effets indésirables (tachycardie, hypotension, prolongation du QT, symptômes extrapyramidaux) 4

Profil pharmacologique de la cariprazine

• La cariprazine exerce un agonisme partiel des récepteurs dopaminergiques D2/D3 avec une liaison préférentielle au récepteur D3, un antagonisme des récepteurs 5HT2B et un agonisme partiel des récepteurs 5HT1A 5, 6
• La cariprazine présente une propension plus faible à provoquer une prise de poids et des anomalies métaboliques par rapport aux antipsychotiques de deuxième génération plus anciens 6

Risques et surveillance de la combinaison

Risques d'effets indésirables additifs

• La combinaison peut entraîner une augmentation des symptômes extrapyramidaux (SEP) en raison des effets additifs sur les récepteurs dopaminergiques, bien que la palipéridone et la cariprazine aient des mécanismes différents 1
• Un fardeau global d'effets secondaires plus élevé est possible, y compris un risque accru d'effets secondaires parkinsoniens 1
• Une altération cognitive potentielle peut survenir, bien que cela puisse être lié à une dose totale d'antipsychotique plus élevée plutôt qu'à la polypharmacie elle-même 1

Paramètres de surveillance essentiels

• Surveiller étroitement les symptômes extrapyramidaux 1
• Surveiller les effets métaboliques, bien que la cariprazine améliore généralement plutôt qu'aggrave les paramètres métaboliques 1
• Surveiller les interactions médicamenteuses affectant les concentrations plasmatiques 1
• Pour la palipéridone, surveiller la tachycardie, l'hypotension, la prolongation du QT et les symptômes extrapyramidaux 4

Algorithme de décision clinique

Avant d'envisager la combinaison

1. Optimiser la dose d'un seul agent : Si la monothérapie antipsychotique est inefficace, envisager d'optimiser la dose d'un seul agent avant d'ajouter un deuxième antipsychotique 1
2. Vérifier la durée d'essai adéquate : S'assurer qu'un essai systématique de 6 à 8 semaines à des doses thérapeutiques a été complété avant de conclure à l'échec de la monothérapie 7
3. Confirmer l'observance : Vérifier l'observance thérapeutique par la surveillance des concentrations médicamenteuses, car la non-observance est une cause fréquente d'échec apparent du traitement 8

Si la polypharmacie est jugée nécessaire

• Sélectionner des antipsychotiques avec des profils d'effets secondaires différents pour minimiser les effets indésirables additifs 1
• Documenter clairement la justification de la polypharmacie antipsychotique continue, y compris les symptômes spécifiques qui se sont aggravés lors des tentatives de réduction et la réponse à la restauration de la dose 8
• Envisager que la polypharmacie antipsychotique puisse être appropriée uniquement pendant les exacerbations de symptômes, avec un retour à la monothérapie pendant les périodes stables 7

Pièges courants à éviter

• Ne jamais utiliser la polypharmacie antipsychotique comme approche de première ligne : La monothérapie reste l'approche préférée selon la plupart des lignes directrices 1
• Éviter la polypharmacie excessive : Au-delà de l'Invega Sustenna plus un stabilisateur de l'humeur ou un deuxième antipsychotique, cela augmente les effets indésirables sans bénéfice supplémentaire 8
• Ne pas sous-doser la palipéridone : Un retard dans l'atteinte des concentrations plasmatiques thérapeutiques ou un retour à de faibles concentrations avant la fin d'un intervalle de dosage augmente le risque de rechute 4
• Surveiller les effets métaboliques : Bien que la cariprazine ait un profil métabolique favorable, la surveillance reste essentielle lors de la combinaison d'antipsychotiques 1, 6

Considérations spéciales pour l'hyperprolactinémie

• L'augmentation par aripiprazole (mécanisme similaire à la cariprazine) a démontré des effets bénéfiques pour réduire l'hyperprolactinémie et la dysfonction sexuelle lorsqu'elle est combinée avec des antipsychotiques ayant un fardeau d'effets secondaires plus important 1
• Exclure la macroprolactinémie en demandant des dilutions en série, car cela représente 10 à 40 % des cas d'hyperprolactinémie et ne nécessite aucun traitement 1
• Envisager l'imagerie hypophysaire si la prolactine reste >200 ng/mL malgré l'ajustement des médicaments, car cela suggère un prolactinome possible 1