What is the treatment for drug-susceptible tuberculosis?

Tratamento da Tuberculose Sensível a Drogas

O tratamento padrão para tuberculose pulmonar sensível a drogas consiste em um regime de 6 meses: 2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol (fase intensiva), seguidos por 4 meses de isoniazida e rifampicina (fase de continuação), com dosagem diária fortemente recomendada. 1

Regime Padrão de 6 Meses

Fase Intensiva (2 meses)

• Administre isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol diariamente por 2 meses 1, 2
• A dosagem diária é fortemente recomendada sobre esquemas intermitentes durante esta fase 1
• O etambutol pode ser omitido apenas se todos os quatro critérios de baixa resistência forem atendidos: resistência primária à isoniazida < 4% na comunidade, sem tratamento prévio de TB, paciente não proveniente de país de alta prevalência de resistência, e sem exposição conhecida a casos resistentes 1, 2
• Em crianças cuja acuidade visual não pode ser monitorada de forma confiável, o etambutol ainda deve ser incluído na maioria dos casos, pois a prevalência de resistência é difícil de determinar 1

Fase de Continuação (4 meses)

• Após confirmar a sensibilidade, continue isoniazida e rifampicina por mais 4 meses (total de 6 meses de tratamento) 1
• A pirazinamida é interrompida após os primeiros 2 meses 1
• Dosagem diária é preferida; alternativamente, terapia diretamente observada (TDO) com dosagem três vezes por semana pode ser usada após as primeiras 2 semanas em pacientes selecionados de baixo risco 1

Teste de Sensibilidade a Drogas (TSD) Obrigatório

• Realize TSD no primeiro isolado de todo paciente recém-diagnosticado com TB 1
• Repita o TSD se as culturas de escarro permanecerem positivas após 3 meses de terapia ou se houver evidência clínica de falha do tratamento 1
• Ajuste o regime de tratamento imediatamente assim que os resultados do TSD estiverem disponíveis 1

Modificações do Regime Baseadas em Padrões de Resistência

TB Resistente à Isoniazida (Sensível à Rifampicina)

• Adicione uma fluoroquinolona de última geração (levofloxacino ou moxifloxacino) a um regime de 6 meses de rifampicina, etambutol e pirazinamida 3, 1
• A duração da pirazinamida pode ser reduzida para 2 meses em doença não cavitária de baixa carga ou quando ocorrer toxicidade 3, 1

TB Multirresistente (MDR-TB)

• Construa um regime com ≥ 5 drogas eficazes, incluindo bedaquilina, linezolida, uma fluoroquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino) e clofazimina 1, 4
• Administre por 15-21 meses após a conversão da cultura 1
• A delamanida pode ser incluída no tratamento de pacientes com MDR/TB resistente à rifampicina com idade > 3 anos em regimes mais longos 3

Drogas a EVITAR em MDR-TB

• NÃO inclua amoxicilina-clavulanato, exceto quando o paciente estiver recebendo um carbapenêmico 3
• NÃO inclua os macrolídeos azitromicina e claritromicina 3
• NÃO inclua canamicina ou capreomicina 3
• Considere amicacina ou estreptomicina apenas quando a sensibilidade a essas drogas for confirmada 3

Populações Especiais

Coinfecção com HIV

• Use o mesmo regime de 6 meses com quatro drogas que em pacientes HIV-negativos 1, 2
• Estenda a terapia para ≥ 9 meses e continue por pelo menos 6 meses após a conversão documentada da cultura devido ao maior risco de resposta subótima 1
• Substitua a rifampicina por rifabutina (com ajustes de dose apropriados) quando os pacientes receberem inibidores de protease ou NNRTIs 1

Gestantes

• O regime inicial deve incluir isoniazida, rifampicina e etambutol 1
• A pirazinamida não deve ser rotineiramente recomendada devido a dados inadequados de teratogenicidade 1

Crianças

• Aplique os mesmos princípios que em adultos com dosagem ajustada pelo peso 1, 2
• A inclusão de etambutol segue os mesmos critérios que em adultos 1

Tuberculose Extrapulmonar

Locais Padrão (peritoneal, pleural, linfonodal)

• Trate com o mesmo regime de 6 meses que a TB pulmonar 1

Locais que Requerem Terapia Estendida

• Estenda o tratamento para 9-12 meses para doença disseminada, TB miliar, TB óssea/articular ou meningite tuberculosa 1, 2

Terapia Diretamente Observada (TDO)

Implementação

• A TDO deve ser empregada sempre que possível e é especialmente recomendada para pacientes em risco de não adesão 1
• Abordagens centradas no paciente devem incluir tratamento observado por vídeo, vouchers de transporte, horários flexíveis de clínica, trabalhadores de divulgação bilíngues, incentivos alimentares e encaminhamentos para serviços sociais 1

Esquemas de Dosagem com TDO

• Dosagem diária é fortemente recomendada durante a fase intensiva 1
• Após as primeiras 2 semanas, pacientes HIV-negativos com doença não cavitária, esfregaço negativo e baixo risco podem fazer transição para TDO três vezes por semana 1
• TDO duas vezes por semana pode ser considerada no mesmo grupo de baixo risco quando TDO diária ou três vezes por semana for impraticável 1

Monitoramento

• Realize avaliação basal incluindo esfregaço e cultura de escarro, teste de sensibilidade a drogas, radiografia de tórax, teste de HIV e triagem de hepatite B/C 1
• Obtenha culturas de escarro mensais até que 2 espécimes consecutivos sejam negativos 1
• Conduza avaliações mensais de peso, adesão, melhora dos sintomas e efeitos adversos 1
• Realize teste de acuidade visual basal sempre que o etambutol fizer parte do regime 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não omita o etambutol a menos que todos os quatro critérios de baixa resistência sejam definitivamente atendidos, porque a prevalência de resistência é frequentemente incerta 1
• Evite doses perdidas em um esquema duas vezes por semana, pois isso efetivamente converte a terapia em dosagem semanal, que é inferior e aumenta o risco de recaída 1
• Não use canamicina ou capreomicina em regimes de MDR-TB; use amicacina ou estreptomicina apenas quando a sensibilidade for confirmada 3, 1