Provide a comprehensive overview of sexually transmitted infections, including transmission, prevention, screening recommendations, and first‑line treatment options.

Doenças Sexualmente Transmissíveis: Visão Abrangente

Transmissão e Epidemiologia

As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) são transmitidas principalmente através do contato sexual (vaginal, oral e anal) e representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade globalmente, com aproximadamente 1 milhão de ISTs adquiridas diariamente no mundo. 1, 2

Vias de Transmissão Principais

• Contato sexual direto (vaginal, anal, oral) é a via primária para gonorreia, clamídia, sífilis, herpes genital, HPV e tricomoníase 3, 2
• Transmissão fecal-oral ocorre com hepatite A, especialmente através de contato sexual que envolve exposição fecal 3
• Transmissão sanguínea é relevante para HIV e hepatite B, incluindo compartilhamento de equipamento de injeção 3
• Transmissão vertical (mãe para filho) pode ocorrer com HIV, sífilis, hepatite B, herpes e clamídia durante gravidez ou parto 3

Populações de Maior Risco

• Adolescentes e adultos jovens (<25 anos) apresentam as maiores taxas de gonorreia, clamídia e HPV 3, 2
• Homens que fazem sexo com homens e mulheres transgênero têm taxas elevadas de múltiplas ISTs 2
• Minorias raciais e étnicas (população negra e latina) apresentam taxas desproporcionalmente altas 2
• Usuários de drogas injetáveis têm risco aumentado para HIV e hepatites 3

Principais ISTs e Manifestações Clínicas

Infecções Bacterianas

Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae)

• 70-100% das infecções extragenitais são assintomáticas, tornando o rastreamento essencial 2
• Manifesta-se como uretrite em homens (descarga mucopurulenta) e cervicite em mulheres 3
• Complicações incluem doença inflamatória pélvica (DIP), infertilidade tubária e gravidez ectópica 3, 2

Clamídia (Chlamydia trachomatis)

• Causa 15-55% dos casos de uretrite não-gonocócica, com prevalência maior em jovens 3
• Frequentemente assintomática, especialmente em mulheres 3
• Pode causar DIP, infertilidade e síndrome de Reiter 3
• Sorotipos LGV causam proctite severa com úlceras perianais e descarga sanguinolenta 4

Sífilis (Treponema pallidum)

• Apresenta estágios progressivos: primária (cancro indolor), secundária (rash), latente e terciária 2
• Taxas aumentaram significativamente nos EUA de 2015-2019 2
• Requer tratamento com penicilina, especialmente crítico em gestantes 3

Infecções Virais

Herpes Genital (HSV-1 e HSV-2)

• Aproximadamente 70% das infecções são assintomáticas ou oligossintomáticas 2
• Causa úlceras genitais recorrentes e dolorosas 2
• Em pessoas com HIV, a proctite herpética pode ser especialmente grave 4, 5
• Não tem cura, apenas tratamento supressivo 2

HPV (Papilomavírus Humano)

• A maioria das pessoas sexualmente ativas adquire HPV em algum momento da vida, geralmente assintomático 3
• Tipos de baixo risco causam verrugas genitais; tipos de alto risco causam câncer cervical 3
• Vacinas disponíveis para meninas e mulheres de 9-26 anos previnem infecção 3
• Parceiros masculinos podem receber vacina quadrivalente para prevenir verrugas 3

Hepatite B

• Toda pessoa avaliada ou tratada para IST deve receber vacinação para hepatite B, se não vacinada previamente 3
• Transmissão sexual, sanguínea e vertical 3

Hepatite A

• Homens que fazem sexo com homens e usuários de drogas injetáveis devem receber vacinação 3
• Transmissão fecal-oral durante atividade sexual 3

HIV

• Associado com aquisição e transmissão de outras ISTs 2
• Requer aconselhamento pré e pós-teste com avaliação personalizada de risco 3

Infecções Parasitárias

Tricomoníase (Trichomonas vaginalis)

• Aproximadamente 70% das infecções são assintomáticas 2
• Causa vaginite com descarga e pode causar uretrite não-gonocócica 3, 6
• Tratamento efetivo com metronidazol 3, 2

Ectoparasitas

• Pthirus pubis (chato) e Sarcoptes scabiei (escabiose) transmitidos por contato próximo 3, 6
• Escabiose requer descontaminação de roupas e roupa de cama (lavagem em ciclo quente ou remoção de contato corporal por 72 horas) 3

Prevenção

Medidas Primárias de Prevenção

A forma mais eficaz de prevenir transmissão sexual de HIV e outras ISTs é evitar relações sexuais com parceiro infectado. 3

• Uso consistente de preservativo masculino de látex novo em cada ato sexual reduz significativamente o risco 3
• Quando preservativo masculino não pode ser usado, considerar preservativo feminino 3
• Uso consistente de preservativo por parceiros masculinos reduz risco de infecção cervical e vulvovaginal por HPV e diminui tempo necessário para clearance viral 3

Vacinação

• Hepatite B: vacinação universal para todas as pessoas em avaliação/tratamento de IST 3
• Hepatite A: vacinação para homens que fazem sexo com homens e usuários de drogas injetáveis 3
• HPV: vacinas disponíveis para meninas/mulheres 9-26 anos, mesmo com diagnóstico prévio de HPV 3

Limitações de Métodos Não-Barreira

Métodos contraceptivos não-barreira (anticoncepcionais hormonais, esterilização cirúrgica, histerectomia) não oferecem proteção contra HIV ou outras ISTs. 3

• Mulheres usando estes métodos devem ser aconselhadas sobre uso de preservativos 3
• Proteção contra HIV não deve ser presumida com uso de espermicidas vaginais, esponjas ou diafragmas 3

Usuários de Drogas Injetáveis

• Nunca usar equipamento de injeção (agulhas, seringas) usado por outra pessoa 3
• Inscrever-se ou continuar em programa de tratamento de drogas 3
• Se compartilhamento continuar, limpar equipamento com água sanitária (não esteriliza completamente, mas reduz transmissão de HIV) 3

Rastreamento

Recomendações por População

Mulheres Sexualmente Ativas

• Rastreamento anual para clamídia em todas as adolescentes sexualmente ativas 3, 7
• Rastreamento anual para clamídia em mulheres de 20-25 anos 3
• Mulheres >25 anos com fatores de risco (novo parceiro, múltiplos parceiros) devem ser rastreadas 3, 7

Gestantes

• Rastreamento para sífilis na primeira consulta pré-natal 3
• Rastreamento para gonorreia na primeira consulta, com repetição para aquelas em risco aumentado 3
• Rastreamento para clamídia no terceiro trimestre para mulheres <25 anos ou com novo/múltiplos parceiros 3
• Rastreamento para hepatite B na primeira consulta pré-natal 3
• Considerar teste de HIV para todas as gestantes, especialmente em áreas de alta soroprevalência 3

Populações de Alto Risco

• Homens que fazem sexo com homens requerem rastreamento mais frequente 7, 2
• Pessoas com múltiplos parceiros ou novo parceiro devem ser rastreadas mais frequentemente 3, 7

Métodos Diagnósticos

Testes de Amplificação de Ácidos Nucleicos (NAAT)

• Sensibilidade de 86,1-100% e especificidade de 97,1-100% para gonorreia, clamídia, M. genitalium, tricomoníase e HSV sintomático 2
• Método preferencial para diagnóstico de clamídia e gonorreia 3, 2

Sorologia

• Método recomendado para diagnóstico de sífilis, usando testes sequenciais para detectar anticorpos treponêmicos e não-treponêmicos 2

Microscopia e Cultura

• Gram de secreção uretral demonstrando >5 leucócitos por campo de imersão documenta uretrite 3
• Cultura permanece importante para gonorreia em alguns contextos 3

Tratamento de Primeira Linha

Gonorreia

Ceftriaxona 125 mg IM em dose única é o tratamento recomendado 3

• Para proctite aguda: ceftriaxona 250 mg IM dose única MAIS doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias 4
• Resistência antimicrobiana limita opções de tratamento oral 2
• Tratamento presuntivo para clamídia é apropriado devido à coinfecção frequente 3

Clamídia

Azitromicina 1 g VO em dose única OU doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias 3

• Azitromicina e doxiciclina são igualmente eficazes 3
• Azitromicina deve estar sempre disponível para pacientes com compliance questionável, permitindo terapia diretamente observada 3
• Doxiciclina é menos custosa e tem uso mais extenso 3

Regimes Alternativos:

• Eritromicina base 500 mg VO 4x/dia por 7 dias 3
• Eritromicina etilsuccinato 800 mg VO 4x/dia por 7 dias 3
• Ofloxacino 300 mg VO 2x/dia por 7 dias 3
• Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia por 7 dias 3

Uretrite Não-Gonocócica

Azitromicina 1 g VO dose única OU doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias 3

• Tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível após diagnóstico 3
• Regimes de dose única melhoram compliance 3

Linfogranuloma Venéreo (LGV)

Para proctite com descarga sanguinolenta, úlceras perianais ou mucosas: doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 3 semanas totais 4

• Tratamento estendido é essencial para LGV 4
• Se teste de clamídia retal for positivo, realizar PCR molecular para LGV para confirmar diagnóstico 4

Sífilis

Penicilina é o tratamento de escolha 3

• Gestantes alérgicas à penicilina necessitam encaminhamento para especialista 3

Tricomoníase

Metronidazol 2 g VO em dose única 3, 2

• Nitroimidazóis são tratamento efetivo 2

Mycoplasma genitalium

Moxifloxacino é tratamento efetivo, mas resistência antimicrobiana limita opções 2

Herpes Genital

Não há cura disponível 2

• Tratamento supressivo com antivirais reduz recorrências 2
• Em gestantes com história de herpes recorrente, culturas seriadas de rotina no terceiro trimestre não são indicadas na ausência de lesões 3
• Cesariana "profilática" não é indicada para mulheres sem lesões ativas no momento do parto 3

Hepatite A

Infecção produz doença autolimitada que não resulta em infecção crônica ou doença hepática crônica 3

• Taxa de fatalidade geral: 0,5% 3
• Anticorpos persistem por toda vida e conferem proteção contra reinfecção 3

Manejo de Parceiros Sexuais

Parceiros que tiveram contato sexual com pessoas tratadas para gonorreia, clamídia ou LGV nos 60 dias antes do início dos sintomas devem ser avaliados, testados e tratados presuntivamente. 4, 5

Princípios Gerais

• Parceiros sexuais e contatos próximos/domiciliares no último mês devem ser examinados e tratados para escabiose 3
• Parceiros em relacionamento de longo prazo tendem a compartilhar HPV, mesmo sem sinais ou sintomas 3
• Detecção de HPV de alto risco em mulher não significa que ela ou parceiro esteja engajado em atividade sexual fora do relacionamento 3

Abstinência Sexual

• Pacientes devem abster-se de relações sexuais até que eles e seus parceiros tenham sido adequadamente tratados (conclusão de regime de 7 dias e resolução de sintomas) 4
• Abstinência até 7 dias após início da terapia para uretrite 3

Seguimento e Reteste

Gonorreia e Clamídia

Reteste para o patógeno respectivo deve ser realizado 3 meses após tratamento 4, 5

• Teste de cura microbiológico geralmente não é recomendado 3
• Pacientes devem retornar para avaliação se sintomas persistirem ou recorrerem após conclusão da terapia 3

Proctite

Todos os pacientes com proctite aguda devem ser testados para HIV e sífilis 4

• Para LGV, seguimento mais prolongado pode ser necessário após curso estendido de 3 semanas de doxiciclina 5
• Pacientes com apresentação inicial grave requerem seguimento mais próximo para garantir resolução completa 5

Considerações Especiais em HIV

Pacientes com HIV e proctite requerem seguimento mais vigilante devido ao risco de doença mais grave e infecções oportunistas 5

• Considerar monitoramento mais frequente para aqueles com contagens baixas de células imunes 5

Situações Especiais

Agressão Sexual

Muitos especialistas recomendam terapia preventiva de rotina após agressão sexual 3

Regime Profilático Recomendado:

• Ceftriaxona 125 mg IM dose única 3
• MAIS metronidazol 2 g VO dose única 3
• MAIS azitromicina 1 g VO dose única OU doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 7 dias 3

Vacinação e Seguimento:

• Vacinação pós-exposição para hepatite B (sem HBIG) deve ser administrada no exame inicial, com doses de seguimento em 1-2 e 4-6 meses 3
• Exame para ISTs deve ser repetido 2 semanas após agressão 3
• Testes sorológicos para sífilis e HIV devem ser repetidos 6,12 e 24 semanas após agressão se resultados iniciais foram negativos 3

Gestantes

• Lactentes, crianças pequenas, gestantes e lactantes não devem ser tratadas com lindano para escabiose 3
• Podem ser tratadas com permetrina ou crotamiton 3
• Presença de verrugas genitais não é considerada indicação para cesariana 3

Pessoas com HIV

Pacientes com cervicite mucopurulenta e HIV devem receber o mesmo regime de tratamento que aqueles HIV-negativos 3

• Pessoas com HIV e escabiose não-complicada devem receber o mesmo tratamento que pessoas sem HIV 3
• Pessoas com HIV e imunocomprometidos têm risco aumentado para escabiose norueguesa, uma infecção dermatológica disseminada que requer manejo com especialista 3

Adolescentes

Todos os adolescentes nos EUA podem consentir para diagnóstico e tratamento confidencial de ISTs 3

• Cuidado médico pode ser fornecido sem consentimento ou conhecimento dos pais 3
• Em muitos estados, adolescentes podem consentir para aconselhamento e teste de HIV 3
• Estilo e conteúdo do aconselhamento devem ser adaptados ao nível de desenvolvimento 3

Crianças

Manejo de crianças com ISTs requer cooperação próxima entre clínico, laboratório e autoridades de proteção infantil 3

• Algumas doenças (gonorreia, sífilis, clamídia) se adquiridas após período neonatal são quase 100% indicativas de contato sexual 3
• Para outras (HPV, vaginite), associação com contato sexual não é tão clara 3

Armadilhas Comuns e Precauções

Diagnóstico

• Sintomas isolados, sem documentação de sinais ou evidência laboratorial de inflamação uretral, não são base suficiente para retratamento 3
• Falha em distinguir entre reinfecção e falha terapêutica pode levar a tratamento inadequado e sintomas prolongados 5

Tratamento

• Eritromicina é menos eficaz que azitromicina ou doxiciclina, e efeitos colaterais gastrointestinais frequentemente desencorajam compliance 3
• Regime empírico para gonorreia, vaginose bacteriana e tricomoníase pode causar efeitos colaterais gastrointestinais devido à combinação de medicamentos 3

Seguimento

• Notificação e tratamento inadequados de parceiros podem levar a ciclos de reinfecção 5
• Seguimento de vítimas de agressão sexual é frequentemente difícil, mas essencial 3

Prevenção

• Pele não coberta por preservativo permanece vulnerável à infecção por HPV 3
• Infecção por HPV pode estar presente por muitos anos antes de ser detectada, e nenhum método pode confirmar com precisão quando foi adquirida 3