In a 50‑year‑old woman with a 15‑year history of chronic dry cough that improved after Helicobacter pylori eradication and treatment of candida esophagitis but remains at 4/10, with active gastric ulcer, chronic H. pylori gastritis, a pre‑pyloric ulcer, normal pH‑impedance testing, markedly elevated total IgE, septal deviation, and psoriasis, what additional paraclinical investigations should be ordered to evaluate the persistent cough?

Evaluación y Manejo de Tos Crónica Persistente Post-Tratamiento

Próximos Pasos Diagnósticos

Dado que la tos mejoró significativamente (de 10/10 a 4/10) tras erradicar H. pylori y tratar la esofagitis por Candida, pero persiste con características específicas (empeora con alimentos polvorosos y antecedente de exposición ocupacional a textiles), debes solicitar ahora estudios para bronquitis eosinofílica no asmática y evaluar componente alérgico/ocupacional.

Paraclínicos Prioritarios a Solicitar

1. Esputo Inducido con Recuento Diferencial de Eosinófilos

• La bronquitis eosinofílica no asmática (NAEB) es una causa frecuente de tos crónica que se diagnostica mediante tinción de esputo inducido para eosinófilos (≥3% es diagnóstico) y responde predeciblemente a corticoides inhalados 1.
• Este estudio es crítico porque la NAEB presenta espirometría normal, ausencia de hiperreactividad bronquial, pero infiltración eosinofílica de la vía aérea 1.
• La prevalencia de NAEB varía entre 13-33% en series internacionales de tos crónica, aunque curiosamente ha sido subdiagnosticada en estudios estadounidenses 1.

2. Espirometría con Prueba de Broncodilatador

• Aunque ya descartaste asma sintomática, necesitas documentar objetivamente función pulmonar normal y ausencia de obstrucción reversible para confirmar que no hay asma variante de tos 1.
• La espirometría normal es parte del perfil diagnóstico de NAEB 1.

3. Panel de IgE Específicas (Alergenos Ocupacionales e Inhalantes)

• Tu paciente tiene IgE total muy elevada, sugiriendo terreno atópico/inmunoalérgico [@contexto clínico@].
• Solicita IgE específicas para: ácaros del polvo, hongos ambientales, epitelios animales, y crucialmente, alergenos ocupacionales textiles (algodón, lino, fibras sintéticas) dado su antecedente de 15+ años en confección 1.
• La exposición ocupacional a polvos textiles puede causar tos crónica por mecanismos alérgicos o irritativos 1.

4. Fracción Exhalada de Óxido Nítrico (FeNO) – Si Disponible

• FeNO elevado (>50 ppb) sugiere inflamación eosinofílica de la vía aérea y predice respuesta a corticoides inhalados [@contexto clínico@].
• Es una alternativa no invasiva al esputo inducido cuando este no está disponible o no es técnicamente adecuado [@contexto clínico@].

5. Tomografía Computarizada de Tórax de Alta Resolución (TCAR)

• Solicítala solo si los estudios anteriores son negativos o la tos no responde a tratamiento empírico 1.
• La TCAR detecta bronquiectasias, enfermedad intersticial oculta, o patología endobronquial no visible en radiografía simple 1.
• Dado el antecedente de exposición ocupacional prolongada a polvos textiles, podría revelar neumonitis por hipersensibilidad o fibrosis intersticial temprana 1.

Estudios que NO Necesitas Repetir Ahora

• pH-impedanciometría: Ya fue normal, descartando reflujo ácido patológico e hipersensibilidad esofágica [@contexto clínico@].
• Endoscopia de control: Programada para 8-12 semanas para evaluar cicatrización de úlcera gástrica, no está indicada antes por la tos 1.
• Hemograma diferencial manual: Aunque el recuento MID no diferencia eosinófilos, el esputo inducido es más específico para eosinofilia de vía aérea que eosinofilia periférica 1.

Manejo Terapéutico Empírico Mientras Esperas Resultados

Tratamiento de Prueba para Bronquitis Eosinofílica

Inicia corticoide inhalado de dosis moderada-alta por 8 semanas:

• Budesonida 400 mcg inhalado cada 12 horas (o equivalente: fluticasona 250 mcg/12h, beclometasona 400 mcg/12h) 1.
• La NAEB responde dramáticamente a corticoides inhalados, con resolución de tos y eosinofilia en 2-4 semanas 1.
• Si la tos mejora significativamente, confirma el diagnóstico de NAEB incluso sin esputo inducido 1.

Antagonista de Leucotrienos como Adyuvante

• Montelukast 10 mg VO cada noche [@contexto clínico@].
• Útil en tos crónica con componente alérgico/atópico, especialmente con IgE elevada [@contexto clínico@].
• Puede potenciar el efecto antiinflamatorio del corticoide inhalado [@contexto clínico@].

Continuar Manejo de ERGE

• Mantén esomeprazol 40 mg cada 12 horas hasta completar 8-12 semanas totales 1, 2.
• Aunque la pH-impedanciometría fue normal, la tos por ERGE puede requerir terapia intensiva prolongada (hasta 3 meses) para resolución completa 1.
• Refuerza medidas dietéticas: ≤45g grasa/día, eliminar café, té, chocolate, cítricos, alcohol; elevar cabecera 15-20 cm; no acostarse 2-3 horas post-comida 1, 2.

Manejo del Componente Rinosinusal

• Tu paciente tiene desviación septal y posible rinitis crónica [@contexto clínico@].
• Prueba terapéutica con antihistamínico de primera generación (difenhidramina 25-50 mg VO cada noche o clorfeniramina 4 mg cada 8 horas) por 2-3 semanas 1.
• El síndrome de tos de vía aérea superior (UACS, antes "goteo post-nasal") es una de las tres causas más comunes de tos crónica y puede coexistir con otras etiologías 1.

Algoritmo de Seguimiento

A las 4 Semanas

• Evalúa respuesta a corticoide inhalado + montelukast:
  • Si tos disminuye a ≤2/10: continúa tratamiento 4 semanas más, luego reduce gradualmente corticoide inhalado 1.
  • Si tos persiste >6/10 sin cambio: procede con TCAR y considera broncoscopia 1.

A las 8-12 Semanas

• Revisa resultados de esputo inducido e IgE específicas:
  • Eosinófilos en esputo ≥3%: confirma NAEB, mantén corticoide inhalado 3-6 meses 1.
  • IgE específicas positivas para alergenos ocupacionales: refuerza evitación, considera inmunoterapia si disponible 1.
• Endoscopia de control para úlcera gástrica según ya programado [@contexto clínico@].

Si Tos Persiste Tras 12 Semanas de Tratamiento Óptimo

• Considera broncoscopia con lavado broncoalveolar para:
  • Descartar bronquitis eosinofílica, linfocítica o supurativa oculta 1.
  • Evaluar macrófagos cargados de lípidos (sugiere microaspiración por ERGE) 1.
  • Excluir sarcoidosis, tuberculosis endobronquial, tumor 1.

Errores Críticos a Evitar

• No asumas que la tos residual es solo por ERGE porque la pH-impedanciometría fue normal; la tos multifactorial requiere tratar todas las causas simultáneamente 1, 3.
• No esperes a que termine el tratamiento de ERGE para iniciar corticoide inhalado; las causas de tos crónica coexisten en 59% de casos y requieren tratamiento simultáneo 3.
• No solicites TCAR como primer estudio; es para casos refractarios tras agotar causas comunes (UACS, asma/NAEB, ERGE) 1.
• No uses metoclopramida como procinético de primera línea por riesgo de discinesia tardía; si necesitas procinético, considera domperidona si está disponible 1, 2.
• No ignores el antecedente ocupacional; la exposición a polvos textiles por 15+ años es un factor de riesgo independiente para enfermedad pulmonar ocupacional 1.

Consideraciones Especiales de Esta Paciente

• Psoriasis como enfermedad inflamatoria sistémica: Puede asociarse con inflamación de vía aérea y mayor prevalencia de asma/NAEB [@contexto clínico@].
• Mejoría parcial tras tratamiento digestivo: Sugiere que ERGE y/o úlcera gástrica contribuían significativamente, pero la persistencia indica causa adicional (probablemente NAEB o alérgica) 1, 3.
• Patrón de tos con alimentos polvorosos: Altamente sugestivo de hiperreactividad de vía aérea o componente alérgico/irritativo, reforzando sospecha de NAEB 1, 3.