What is the best current protocol for investigating suspected renal lithiasis according to the latest guidelines?

Protocolo de Investigação de Litíase Renal

A ultrassonografia deve ser realizada primeiro em todos os pacientes com suspeita de litíase renal, seguida por tomografia computadorizada sem contraste em baixa dose quando a ultrassonografia for inconclusiva ou informações anatômicas detalhadas forem necessárias. 1, 2

Estratégia de Imagem Inicial

Ultrassonografia como Primeira Linha

• Realize ultrassonografia imediatamente em todos os pacientes com suspeita de cálculo renal, pois oferece 45% de sensibilidade e 94% de especificidade para cálculos ureterais, com 88% de especificidade para cálculos renais 1, 2
• A ultrassonografia não deve atrasar o atendimento de emergência em pacientes instáveis 1
• É particularmente valiosa como modalidade de primeira linha em gestantes e crianças 2, 3

TC Sem Contraste como Segunda Linha

• A TC sem contraste é o padrão-ouro quando a ultrassonografia é inconclusiva ou a suspeita clínica permanece alta, com sensibilidade de 93-97% e especificidade de 96,6% 1, 2, 3
• Protocolos de baixa dose devem ser utilizados para minimizar a exposição à radiação, mantendo sensibilidade de 93,1% e especificidade de 96,6% 1, 2
• A TC sem contraste é superior à urografia intravenosa, com sensibilidade de 94-98% versus 52-59% para detecção de cálculos 1
• Não utilize TC com contraste como estudo de primeira linha, pois o contraste obscurece os cálculos no sistema coletor e não oferece vantagem diagnóstica sobre a TC sem contraste 2

Radiografia Simples (KUB)

• A radiografia KUB pode ser usada para diferenciar cálculos radiopacos de radiotransparentes, com sensibilidade de 44-77% 1, 2
• É mais útil para acompanhamento do que para diagnóstico primário 1, 2

Avaliação Laboratorial Imediata

Análise Urinária

• Realize urinálise com fita reagente imediatamente em todos os pacientes para detectar hematúria, avaliar pH urinário, identificar sinais de infecção e revelar cristais 1, 2
• A urinálise deve incluir avaliação microscópica para identificação do tipo de cristal 2

Exames Séricos Básicos

• Solicite painel bioquímico sérico básico incluindo creatinina, ácido úrico, cálcio ionizado, sódio, potássio, hemograma completo e proteína C-reativa para descobrir anormalidades metabólicas e avaliar complicações como lesão renal aguda ou infecção 1, 2
• A proteína C-reativa e estudos de coagulação podem ser omitidos quando nenhum procedimento intervencionista está planejado 1, 2

Urocultura

• A urocultura está indicada quando a urinálise sugere infecção ou quando o paciente tem história de infecções urinárias recorrentes, para orientar o manejo de cálculos relacionados à infecção 1, 2

Análise Composicional do Cálculo

• A análise composicional do cálculo deve ser realizada para todo paciente com primeiro episódio de cálculo quando o material estiver disponível, pois os resultados direcionam a terapia preventiva e ajudam a identificar distúrbios metabólicos subjacentes 1, 2, 3
• Instrua os pacientes a coar a urina para capturar quaisquer cálculos eliminados para análise 2
• A análise repetida do cálculo é justificada em pacientes que não respondem ao tratamento, pois a composição pode mudar ao longo do tempo 2

Populações Especiais

Gestantes

• Use ultrassonografia como modalidade de imagem de primeira linha, ressonância magnética como segunda linha, e reserve TC em baixa dose para situações onde as outras modalidades são insuficientes, minimizando assim a exposição fetal à radiação 1, 2

Crianças

• A ultrassonografia é fortemente recomendada como estudo inicial; se inadequada, prossiga com radiografia KUB ou TC sem contraste em baixa dose 1, 2
• Uma história completa deve incluir história familiar de doença litiásica, perda auditiva e distúrbios metabólicos 2
• Testes genéticos são aconselhados para pacientes ≤25 anos, aqueles com suspeita de distúrbios hereditários, cálculos recorrentes (≥2 episódios), doença bilateral ou forte história familiar 1, 2

Situações de Bandeira Vermelha que Exigem Ação Urgente

Descompressão Urgente Obrigatória

• Febre ou sinais de infecção com obstrução urinária exige descompressão urgente via nefrostomia percutânea ou colocação de stent ureteral 1, 2
• Obstrução em rim único requer avaliação imediata 1, 2
• Obstrução bilateral ou anúria constituem emergências que demandam intervenção imediata 1, 2
• Colete urina para antibiograma antes e após a descompressão 1
• Antibióticos devem ser administrados imediatamente, e o regime deve ser reavaliado após os resultados do antibiograma 1
• O tratamento definitivo do cálculo deve ser adiado até que a sepse seja resolvida 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assuma resolução da hematúria após tratar causas presumidas não relacionadas a cálculos sem repetir a urinálise; confirmação é necessária 2
• Não use urografia intravenosa como estudo de primeira linha, pois foi substituída por TC sem contraste com maior sensibilidade 1
• Evite TC com contraste para avaliação inicial de litíase, reservando-a apenas para caracterização de massas renais detectadas por ultrassonografia 1
• Em pacientes com cálculos pequenos (<2 mm), a TC em baixa dose pode ser problemática e pode requerer protocolos de dose padrão 4

Avaliação Metabólica Estendida

• Avaliação metabólica mais extensa é reservada para pacientes de alto risco, incluindo aqueles com cálculos recorrentes, doença bilateral, forte história familiar ou idade ≤25 anos 2, 3
• Esta avaliação deve incluir coleta de urina de 24 horas analisando volume urinário total, pH urinário, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, potássio e creatinina 2