What is the recommended methotrexate regimen, monitoring schedule, contraindications, and alternative therapies for treating Crohn's colitis?

Terapi Methotrexate pada Kolitis Crohn

Untuk kolitis Crohn (Crohn's disease), methotrexate parenteral (subkutan) 25 mg/minggu efektif sebagai terapi induksi pada pasien yang gagal dengan kortikosteroid, dan dosis minimal 15 mg/minggu diperlukan untuk pemeliharaan remisi. 1

Regimen Methotrexate yang Direkomendasikan

Terapi Induksi

• Gunakan rute subkutan, bukan oral, karena bioavailabilitas oral sangat bervariasi dan berkurang, terutama pada dosis di atas 15 mg 1
• Dosis: 25 mg/minggu subkutan untuk 16 minggu pada pasien dengan penyakit aktif kronik yang gagal dengan kortikosteroid minimal 3 bulan 1
• Rute subkutan lebih disukai daripada intramuskular karena lebih mudah dan kurang nyeri, dengan bioavailabilitas yang sama 1

Terapi Pemeliharaan

• Dosis minimal 15 mg/minggu diperlukan untuk mempertahankan remisi 1
• Dapat beralih ke oral selama fase pemeliharaan jika pasien lebih suka, dengan opsi kembali ke subkutan jika efektivitas hilang 1
• Studi menunjukkan remisi bebas steroid dipertahankan pada 63.6% pasien selama median 12 bulan 1

Suplementasi Asam Folat (Wajib)

• Berikan asam folat 5 mg/minggu (1-2 hari setelah dosis methotrexate) ATAU 1 mg/hari untuk mengurangi toksisitas gastrointestinal dan hati 1
• Pemberian asam folat mengurangi efek samping hingga lima kali lipat (73.7% tanpa asam folat vs 37.6% dengan asam folat) 2

Indikasi Spesifik

Kapan Menggunakan Methotrexate

• Pasien yang gagal atau tidak toleran terhadap thiopurine (azathioprine/mercaptopurine) 1
• Pasien dengan penyakit sedang-berat yang dependen kortikosteroid 1
• Sebagai terapi kombinasi dengan anti-TNF untuk mengurangi imunogenisitas 1, 3

Kapan TIDAK Menggunakan Methotrexate

• Jangan gunakan sebagai monoterapi untuk induksi remisi pada penyakit aktif tanpa kortikosteroid 1
• Tidak efektif untuk kolitis ulseratif - bukti tidak mendukung penggunaannya 1, 4, 3

Jadwal Monitoring

Evaluasi Respons

• Evaluasi respons klinis pada minggu 12-16 untuk terapi induksi 1
• Jika tidak mencapai remisi bebas kortikosteroid dalam 12-16 minggu, modifikasi terapi 1

Monitoring Keamanan

• Fungsi hati: Monitor enzim hati secara berkala karena risiko hepatotoksisitas 1, 3
• Hitung darah lengkap: Monitor untuk supresi sumsum tulang 3
• Insiden fibrosis atau sirosis hati rendah dengan penggunaan dosis rendah jangka panjang 3

Kontraindikasi Penting

Kontraindikasi Absolut

• Kehamilan - methotrexate bersifat teratogenik 5
• Penyakit hati aktif atau hepatitis autoimun 6
• Gangguan ginjal berat 5

Peringatan Khusus

• Efek samping ringan-sedang umum terjadi (43.7% pasien), menyebabkan penghentian pada 33.9% 2
• Mual adalah efek samping paling umum, tidak berbeda antara rute subkutan dan oral 1

Terapi Alternatif

Jika Methotrexate Gagal atau Tidak Dapat Ditoleransi

• Terapi anti-TNF (infliximab, adalimumab) - lebih efektif daripada imunomodulator untuk penyakit sedang-berat 1
• Kombinasi anti-TNF dengan thiopurine lebih superior daripada monoterapi untuk induksi dan pemeliharaan remisi 1
• Vedolizumab atau ustekinumab untuk pasien yang gagal dengan kortikosteroid, thiopurine, methotrexate, atau anti-TNF 1, 6

Hirarki Terapi untuk Penyakit Sedang-Berat

1. Kortikosteroid sistemik untuk induksi (prednisolon 40-60 mg/hari) 1, 6
2. Mulai imunomodulator dini (thiopurine atau methotrexate) saat tapering steroid untuk mencegah relaps 1
3. Pertimbangkan terapi biologis dini untuk penyakit ekstensif atau faktor prognosis buruk 1

Peringatan Klinis Penting

• Jangan gunakan kortikosteroid untuk pemeliharaan - tidak efektif dan meningkatkan toksisitas 1, 6
• Mesalazine (5-ASA) tidak efektif untuk kolitis Crohn, bahkan untuk penyakit kolon 1
• Rute subkutan lebih baik daripada oral untuk induksi, dengan bioavailabilitas yang konsisten 1
• Kombinasi methotrexate dengan azathioprine tidak menawarkan keuntungan dibandingkan methotrexate saja 7