Desorganización de la Conducta en Alzheimer
La "desorganización de la conducta" en un paciente con Alzheimer se refiere a alteraciones comportamentales y neuropsiquiátricas que incluyen agitación, agresión, síntomas psicóticos, deambulación errática, y pérdida de la capacidad para planificar, iniciar y ejecutar actividades de manera coherente, manifestándose como problemas conductuales que eventualmente afectan a casi todos los pacientes con la enfermedad. 1
Manifestaciones Específicas de la Desorganización Conductual
La desorganización de la conducta abarca múltiples dominios:
Agitación: Es la alteración conductual más común, pudiendo ser desencadenada por dolor, medicamentos, factores psicosociales, infecciones (especialmente ITU y neumonía), retención urinaria, constipación, deshidratación o alteraciones metabólicas 1, 2
Agresión y comportamiento combativo: Representa un riesgo sustancial de daño para el paciente y otros, siendo una causa principal de angustia del cuidador e institucionalización 1, 2
Síntomas psicóticos: Incluyen alucinaciones y delirios que aumentan en frecuencia conforme progresa la enfermedad 1
Deambulación errática: Comportamiento de vagabundeo sin propósito claro que aumenta el riesgo de caídas y pérdida 2, 3
Deterioro de funciones ejecutivas: Pérdida de la capacidad de juicio, resolución de problemas, planificación, organización e implementación efectiva de actividades 1
Evaluación Sistemática Requerida
Antes de cualquier intervención farmacológica, es imperativo:
Descartar causas médicas reversibles: Dolor no tratado (contribuyente mayor en pacientes que no pueden comunicarse verbalmente), infecciones (ITU, neumonía), alteraciones metabólicas (hipoxia, deshidratación, desequilibrios electrolíticos), constipación, retención urinaria 1, 2
Revisar medicamentos: Identificar fármacos anticolinérgicos (difenhidramina, oxibutinina, ciclobenzaprina) que empeoran la confusión y agitación 1, 2
Evaluar déficits sensoriales: Pérdida auditiva (presbiacusia) y visual (presbiopía) que aumentan confusión y miedo 1
Utilizar instrumentos de medición: El Inventario Neuropsiquiátrico (NPI-Q) proporciona evaluación confiable de comportamientos comúnmente observados en demencia, evaluando tanto la severidad del síntoma como la angustia del cuidador 1
Enfoque de Manejo Algorítmico
Paso 1: Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea Obligatoria)
Estas deben intentarse y documentarse como insuficientes antes de considerar medicamentos 1, 2:
Modificaciones ambientales: Iluminación adecuada, reducción de ruido excesivo, eliminación de peligros, instalación de barras de seguridad 1, 2
Estrategias de comunicación: Usar tonos calmados, comandos simples de un solo paso, permitir tiempo adecuado para procesar información, contacto físico suave para tranquilizar 1, 2
Rutinas predecibles: Horarios estructurados para comidas, ejercicio y sueño 1, 3
Técnica de las "Tres R": Repetir, Tranquilizar (Reassure), Redirigir 2, 3
Paso 2: Tratamiento Farmacológico (Solo Cuando Esté Indicado)
Indicaciones específicas para medicamentos: El paciente debe estar severamente agitado, angustiado, o representar amenaza sustancial de daño para sí mismo o terceros, Y las intervenciones conductuales deben haber fallado o ser imposibles 1, 2
Para Agitación Crónica Sin Características Psicóticas:
- Primera línea: ISRS (citalopram 10 mg/día, máximo 40 mg/día; o sertralina 25-50 mg/día, máximo 200 mg/día) 2, 3
- Evaluar respuesta en 4 semanas; si no hay beneficio clínico significativo, descontinuar gradualmente 2
Para Agitación Severa Con Características Psicóticas o Agresión:
- Primera línea: Risperidona 0.25 mg al acostarse, dosis objetivo 0.5-1.25 mg/día (riesgo de síntomas extrapiramidales >2 mg/día) 2
- Alternativa: Quetiapina 12.5 mg dos veces al día, máximo 200 mg dos veces al día (más sedante, riesgo de hipotensión ortostática) 2
Para Agitación Aguda Severa Con Riesgo Inminente:
Paso 3: Advertencias de Seguridad Críticas
Todos los antipsicóticos aumentan la mortalidad 1.6-1.7 veces más que placebo en ancianos con demencia; esto debe discutirse con el paciente o representante antes de iniciar tratamiento 1, 2
Riesgos adicionales: Prolongación QT, muerte súbita, eventos cerebrovasculares, hipotensión, caídas, cambios metabólicos 1, 2
Pacientes >75 años responden menos a antipsicóticos, particularmente olanzapina 2
Evitar benzodiazepinas como primera línea (excepto abstinencia alcohólica): aumentan incidencia y duración del delirio, causan agitación paradójica en ~10% de ancianos 1, 2
Paso 4: Monitoreo y Duración
- Evaluación diaria presencial para valorar necesidad continua y efectos adversos 2
- Usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible 1, 2
- Intentar reducción gradual en 3-6 meses para determinar si aún se necesita; aproximadamente 47% de pacientes continúan recibiendo antipsicóticos sin indicación clara 2
Trampas Comunes a Evitar
- No agregar medicamentos sin primero tratar causas médicas reversibles (dolor, infección, alteraciones metabólicas) 2
- No usar antipsicóticos para agitación leve o comportamientos como falta de amabilidad, autocuidado deficiente, preguntas repetitivas o deambulación 2
- No continuar antipsicóticos indefinidamente; revisar necesidad en cada visita 1, 2
- No usar anticolinérgicos (difenhidramina) que empeoran agitación y función cognitiva 2
Consideraciones Especiales
Los problemas conductuales en Alzheimer tienen origen neurobiológico específico y pueden responder a estrategias de manejo particulares 4. La reevaluación cada seis meses es necesaria porque emergen nuevos comportamientos conforme progresa la enfermedad 1. El apoyo integral al cuidador es esencial, ya que los problemas conductuales son causa principal de angustia del cuidador y determinante de institucionalización 1, 4.