What possible conditions should be evaluated in a two-year-old child with recurrent respiratory infections who now has a fever of 38.6 °C?

Evaluación de un niño de dos años con infecciones respiratorias recurrentes y fiebre de 38.6°C

En un niño de dos años con infecciones respiratorias recurrentes que presenta fiebre de 38.6°C, se debe evaluar inmediatamente infección urinaria mediante urocultivo por cateterismo, neumonía mediante radiografía de tórax si hay signos respiratorios, y documentar cuidadosamente el patrón de infecciones para identificar posibles inmunodeficiencias o factores predisponentes.

Evaluación Inmediata de la Fiebre Actual

Prioridades diagnósticas iniciales

• Infección del tracto urinario (ITU): Es la infección bacteriana seria más común en niños de 2 meses a 2 años, representando más del 90% de las infecciones bacterianas serias en niños febriles sin foco aparente. 1, 2

• Factores de riesgo para ITU en este grupo etario incluyen: fiebre ≥39°C, duración de fiebre >24 horas, sexo femenino, y ausencia de otra fuente de infección. 1, 2

• Obtener urocultivo por cateterismo (nunca por bolsa recolectora) si existen factores de riesgo, ya que el 75% de los niños menores de 5 años con ITU febril tienen pielonefritis, con riesgo de cicatrización renal del 27-64%. 2

Evaluación de neumonía

• Considerar radiografía de tórax si el niño presenta tos, hipoxia, estertores/crepitantes a la auscultación, fiebre alta (≥39°C), o duración de fiebre >48 horas. 3, 1

• La neumonía bacteriana debe considerarse cuando hay fiebre >38.5°C junto con tiraje y taquipnea (>50 respiraciones/minuto en menores de 3 años). 3

• Si hay sibilancias presentes, la neumonía bacteriana primaria es muy poco probable; considerar infección viral o por micoplasma. 3

Signos de alarma que requieren evaluación urgente

• Apariencia tóxica, dificultad respiratoria severa, deshidratación grave, cianosis, o convulsiones prolongadas requieren evaluación inmediata con hemograma completo, urocultivo, hemocultivo, y posible radiografía de tórax. 1

• Importante: Solo el 58% de los lactantes con bacteriemia o meningitis bacteriana parecen clínicamente enfermos, por lo que no se debe confiar únicamente en la apariencia clínica. 1, 2

Evaluación de las Infecciones Respiratorias Recurrentes

Definición y contexto

• Las infecciones respiratorias recurrentes (IRR) se definen como: >6 infecciones de vías respiratorias en 1 año, >1 infección de vías respiratorias superiores por mes entre septiembre y abril, o >3 infecciones de vías respiratorias inferiores en 1 año. 4

• La mayoría de las IRR en niños pequeños se relacionan con factores predisponentes como tamaño reducido de las vías respiratorias, reflejo tusígeno pobre, e inmadurez del sistema inmunológico, con resolución espontánea en edad escolar. 4

Banderas rojas que sugieren patología subyacente

• Inicio de síntomas en el primer año de vida, compromiso de otros sistemas, patógenos inusuales, retraso del crecimiento, infecciones graves de vías respiratorias inferiores, y recurrencia en el mismo sitio. 4

• Estas características sugieren la necesidad de evaluación para inmunodeficiencias, enfermedades autoinflamatorias, o condiciones complejas como fibrosis quística. 4

Áreas diagnósticas a considerar

• Inmunodeficiencias primarias: Evaluar si las infecciones son graves, causadas por organismos inusuales, o ocurren con frecuencia inusual. 1, 4

• Atopia y asma: Las sibilancias recurrentes pueden confundirse con infecciones respiratorias, especialmente en infecciones por micoplasma que causan sibilancias en 30% de los casos. 3, 4

• Deficiencias nutricionales y obesidad: Ambas pueden predisponer a infecciones respiratorias recurrentes. 4, 5

• Factores ambientales: Hacinamiento, exposición a contaminantes inhalados, y asistencia a guardería aumentan la incidencia de infecciones respiratorias. 5

Algoritmo de Evaluación Específico

Paso 1: Documentación detallada

• Registrar el patrón, frecuencia y duración de los episodios febriles, características clínicas de cada episodio (síntomas, hallazgos físicos, días de ausencia escolar), y resultados de pruebas microbiológicas previas. 3, 1

Paso 2: Evaluación de la fiebre actual

• Confirmar temperatura rectal ≥38.0°C (la medición en casa puede ser inexacta). 1, 2

• Realizar examen físico completo buscando: signos de toxicidad, tiraje, taquipnea, estertores, sibilancias, adenopatías cervicales, y signos de deshidratación. 3, 1

• Obtener urocultivo por cateterismo si hay factores de riesgo para ITU (fiebre ≥39°C, duración >24 horas, ausencia de otro foco). 1, 2

• Solicitar radiografía de tórax si hay tos, hipoxia, estertores, fiebre alta, o fiebre >48 horas. 3, 1

Paso 3: Evaluación del patrón de infecciones recurrentes

• Si las infecciones cumplen criterios de IRR (>6/año o >3 infecciones de vías respiratorias inferiores/año), considerar: 4
  • Hemograma completo con diferencial para evaluar citopenias o células anormales
  • Niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE)
  • Prueba del sudor si hay sospecha de fibrosis quística
  • Evaluación de atopia (IgE específica, pruebas cutáneas)

Paso 4: Criterios para referencia a especialista

• Referir a inmunología si hay: infecciones graves, organismos inusuales, compromiso de múltiples sistemas, retraso del crecimiento, o falta de respuesta a tratamiento apropiado. 1, 4

• Referir a neumología si hay: infecciones de vías respiratorias inferiores recurrentes, sibilancias persistentes, o sospecha de anomalías estructurales. 4

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en la apariencia clínica: Muchos niños con infecciones bacterianas serias pueden parecer bien, especialmente si recibieron antipiréticos recientemente. 1, 2

• No asumir que una infección viral excluye infección bacteriana: Las infecciones virales y bacterianas pueden coexistir. 1, 2

• No usar bolsa recolectora para urocultivo: La contaminación es muy alta (26%) comparada con cateterismo (12%) o punción suprapúbica (1%). 3

• No ignorar las IRR como "normales": Aunque la mayoría son benignas, las banderas rojas requieren evaluación exhaustiva para excluir inmunodeficiencias u otras condiciones serias. 4

• No olvidar que el uso reciente de antipiréticos puede enmascarar la gravedad de la fiebre y no descarta infección seria. 1, 2

Manejo y Seguimiento

• Vigilancia expectante es apropiada para infecciones respiratorias recurrentes sin banderas rojas, con seguimiento estrecho y documentación cuidadosa de cada episodio. 3, 1

• Reevaluar en 24-48 horas si la fiebre persiste, e instruir a la familia para regresar inmediatamente si hay apariencia de enfermedad, empeoramiento de la fiebre, nuevos síntomas, o incapacidad para mantener hidratación. 1

• Considerar tonsilectomía solo si hay ≥7 episodios de faringoamigdalitis en el último año, ≥5 episodios/año durante 2 años, o ≥3 episodios/año durante 3 años, con documentación adecuada de cada episodio. 3