What is the recommended initial evaluation, first‑line treatment, and ongoing surveillance for a patient with confirmed or suspected tuberous sclerosis complex?

Esclerose Tuberosa: Avaliação Inicial, Tratamento e Vigilância

Avaliação Inicial ao Diagnóstico

Todo paciente com esclerose tuberosa confirmada ou suspeita deve iniciar imediatamente com ressonância magnética cerebral sem contraste, avaliação renal por imagem, ecocardiograma (especialmente se <3 anos), exame oftalmológico com fundoscopia dilatada, e teste genético para mutações TSC1/TSC2. 1, 2

Neuroimagem Obrigatória

• RM cerebral sem contraste deve ser realizada ao diagnóstico para avaliar túberes corticais/subcorticais, nódulos subependimários, defeitos de migração neuronal e astrocitomas subependimários de células gigantes (SEGA) 1, 2
• RM com contraste (gadolínio) deve ser reservada apenas quando uma anormalidade é identificada na RM sem contraste ou se há alta suspeita clínica de SEGA 1

Avaliação Renal Completa

• RM abdominal como baseline ao diagnóstico, pois angiomiolipomas e cistos podem se desenvolver nos primeiros meses de vida 1, 2
• Ultrassom abdominal pode perder 25-30% dos angiomiolipomas pobres em lipídios 1
• Avaliação da função renal (TFG) e proteinúria devem ser realizadas ao diagnóstico 1
• Pressão arterial deve ser medida ao diagnóstico 1

Avaliação Cardíaca

• Ecocardiograma ao diagnóstico, especialmente em crianças <3 anos, pois aproximadamente dois terços dos recém-nascidos com esclerose tuberosa têm rabdomiomas cardíacos 1, 2
• Ecocardiograma fetal se o diagnóstico for suspeitado no pré-natal, podendo detectar indivíduos com alto risco de insuficiência cardíaca neonatal 1

Avaliação Oftalmológica

• Exame oftalmológico completo com fundoscopia dilatada ao diagnóstico, pois lesões retinianas estão presentes em 87% dos indivíduos 2

Confirmação Genética

• Teste genético para mutações TSC1 e TSC2 é recomendado para todos os pacientes com esclerose tuberosa definitiva ou suspeita 2, 3
• Análise genética de alta sensibilidade é recomendada se o teste padrão for negativo, pois mosaicismo é comum e detectável em frequências alélicas tão baixas quanto 1-2% 2

Armadilha crítica: 10-15% dos pacientes que atendem aos critérios clínicos não têm mutação identificável, frequentemente devido a mosaicismo 2

Tratamento de Primeira Linha

Inibidores de mTOR (everolimus) são o tratamento de primeira linha para angiomiolipomas renais ≥3 cm, SEGA, e outras manifestações tumorais da esclerose tuberosa. 4, 5

Indicações para Inibidores de mTOR

• Angiomiolipomas renais que causam sintomas ou atingem tamanho significativo (≥3 cm) 4
• SEGA que apresenta crescimento ou sintomas 4
• Reduzem o tamanho dos angiomiolipomas e retardam a progressão da doença 4

Monitoramento Durante Tratamento com mTOR

• Testes de sangue e urina devem ser realizados antes de iniciar a terapia com inibidor de mTORC1 1
• TFG e proteinúria devem ser avaliados a cada 3-12 meses em pacientes recebendo inibidor de mTORC1 1
• Proteinúria pode se desenvolver ou piorar durante o tratamento, exigindo monitoramento regular 1, 4

Manejo de Hipertensão

• IECA ou BRA são recomendados como tratamento de primeira linha para hipertensão 4, 3
• Inibidores de SGLT2 podem ser considerados para pacientes com progressão de DRC, embora a evidência seja limitada na população com esclerose tuberosa 4

Intervenções para Complicações Renais

• Embolização arterial deve ser considerada como abordagem de primeira linha para lesões com sangramento ativo 4
• Embolização arterial preventiva pode ser considerada para angiomiolipomas assintomáticos >4 cm, especialmente aqueles com conteúdo angiomiomatoso rico 4

Armadilha crítica: Evitar perda de néfrons durante procedimentos intervencionistas 4

Vigilância Contínua

Protocolo de Vigilância Neurológica

• RM cerebral a cada 1-3 anos até os 25 anos para monitorar desenvolvimento de SEGA 1, 2, 3
• RM sem contraste, a menos que haja lesão em crescimento ou suspeita clínica de SEGA 1
• Monitoramento regular para epilepsia, que é a principal causa de mortalidade em pacientes com esclerose tuberosa 2, 4

Protocolo de Vigilância Renal

Crianças:

• Ultrassom abdominal a cada 1-3 anos até os 12 anos se RM basal for negativa 1
• Transição para RM renal a cada 1-3 anos a partir dos 12 anos devido à sensibilidade decrescente do ultrassom em crianças mais velhas 1
• Imagem anual ou mais frequente para tumores aproximando-se de 3 cm; intervalos mais longos para pacientes sem tumores ou com tumores <1 cm 1

Adultos:

• Testes anuais de sangue e urina para monitorar função renal e excreção de proteína urinária 1
• RM renal a cada 1-3 anos para monitorar angiomiolipomas e cistos 1

Crianças sem envolvimento renal na imagem:

• Testes de sangue menos frequentes (ou adiados até a idade adulta) são aceitáveis 1

Armadilha crítica: Imagem renal normal e TFG em crianças pequenas não excluem o desenvolvimento futuro de lesões renais 2, 4, 3

Vigilância de Pressão Arterial

• Medições anuais padronizadas de pressão arterial em consultório para todos os pacientes 1, 4, 3
• Monitoramento ambulatorial de pressão arterial de 24 horas se PA ≥120/70 mmHg em adultos 4, 3

Vigilância Cardíaca

• Ecocardiograma a cada 1-3 anos até regressão se rabdomiomas cardíacos estiverem presentes e o paciente for assintomático 1, 2
• Uma vez negativo, repetir apenas se sintomas se desenvolverem 1

Vigilância Pulmonar

• TC de tórax aos 18 anos para mulheres e homens sintomáticos para rastreamento de linfangioleiomiomatose 1, 2

Vigilância Oftalmológica

• Exame oftalmológico completo com fundoscopia dilatada anualmente 1

Vigilância Dermatológica

• Avaliação dermatológica anual ao diagnóstico 1

Considerações Especiais

Pacientes com Baixa Massa Muscular

• Em pacientes com baixa massa muscular devido a complicações neurológicas graves, equações padrão baseadas em creatinina podem superestimar a TFG 1
• Medições de TFG baseadas em cistatina C são sugeridas nestes casos 1

Síndrome do Gene Contíguo TSC2-PKD1

• Pacientes com deleção combinada de TSC2 e PKD1 devem ter avaliação clínica, bioquímica e radiológica completa do envolvimento renal ao diagnóstico 1
• Monitoramento mais frequente de pressão arterial e função renal devido ao alto risco de envolvimento renal precoce e complicações 1

Crianças com Cistos Renais e Enurese Noturna

• Evitar análogos de vasopressina (como desmopressina) em crianças com cistos renais que têm enurese noturna 1

Abordagem Multidisciplinar Essencial

• Todos os pacientes devem ser encaminhados a um centro especializado em esclerose tuberosa para cuidado coordenado multidisciplinar envolvendo neurologia, nefrologia, pneumologia, dermatologia e outras especialidades 2, 4, 3
• Visitas de acompanhamento estruturadas devem ocorrer pelo menos anualmente, idealmente coordenando múltiplos especialistas no mesmo dia 3

Armadilha crítica: A esclerose tuberosa frequentemente não é reconhecida por clínicos sem conhecimento especializado 2, 4

Aconselhamento Genético

• Aconselhamento genético é fortemente recomendado para todos os pacientes com esclerose tuberosa que estão considerando ter filhos 2
• Pais de uma criança com esclerose tuberosa aparentemente esporádica têm risco de 1-2% de ter outro filho afetado devido a possível mosaicismo germinativo 2, 3
• Triagem genética deve ser discutida com membros da família 4, 3

Causas de Mortalidade e Morbidade

• Doença renal é a causa mais comum de morte em adultos com esclerose tuberosa 2, 4
• Epilepsia é a principal causa de mortalidade em pacientes com esclerose tuberosa de todas as idades 2, 4
• Aproximadamente 40% dos adultos com esclerose tuberosa têm TFG baixa 2, 4
• Complicações relacionadas à infecção também são causas importantes de mortalidade 4