Why should aspirin be given to an elderly hypotensive patient with suspected acute coronary syndrome in the pre‑hospital setting?

¿Por qué administrar aspirina en un paciente anciano hipotenso con sospecha de síndrome coronario agudo en el ámbito prehospitalario?

La aspirina debe administrarse inmediatamente con una dosis de carga oral de 162-325 mg en todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo, incluso si está hipotenso, porque reduce la mortalidad y eventos cardiovasculares mayores desde el momento de la presentación, y el beneficio supera ampliamente cualquier riesgo potencial en ausencia de contraindicaciones absolutas como hemorragia activa o alergia verdadera. 1

Fundamento de la Administración Temprana

La aspirina es una recomendación Clase I con nivel de evidencia A en todos los pacientes con síndrome coronario agudo 1. Los estudios han demostrado consistentemente que:

• Reduce muerte e infarto de miocardio en 10-15% cuando se administra en las primeras horas del evento 1
• El beneficio es mayor cuando se administra dentro de las primeras 4 horas desde el inicio de los síntomas 1
• La administración prehospitalaria reduce las complicaciones intrahospitalarias y la mortalidad a 7 y 30 días 1

Mecanismo de Acción Relevante

La aspirina inhibe la ciclooxigenasa-1 y bloquea la formación de tromboxano A2, interrumpiendo la agregación plaquetaria mediada por esta vía 1. Este efecto antitrombótico es crítico porque:

• La actividad aumentada de la cascada de coagulación persiste hasta 6 meses después del evento índice 1
• Los niveles elevados del factor VII se asocian con eventos isquémicos iniciales y recurrentes 1

Protocolo de Dosificación Específico

Dosis de Carga Inmediata

• Administrar 162-325 mg por vía oral tan pronto como sea posible 1
• Si el paciente no puede tomar medicación oral, considerar administración rectal o intravenosa (donde esté disponible) 1
• Esta dosis de carga supera la dosis mínima efectiva necesaria para la supresión del tromboxano A2 plaquetario, permitiendo variabilidad interindividual en la respuesta 1

Dosis de Mantenimiento

• Continuar con 75-100 mg diarios después de la dosis de carga 1, 2
• Las dosis bajas (75-100 mg) son tan efectivas como dosis más altas para prevención de eventos vasculares mayores 1, 3
• Las dosis bajas reducen significativamente los efectos gastrointestinales sin comprometer la eficacia 4

Consideraciones en el Paciente Hipotenso

La hipotensión NO es una contraindicación para la aspirina 1. Las únicas contraindicaciones absolutas son:

• Úlcera péptica activa 1
• Hemorragia local activa o diátesis hemorrágica 1
• Alergia verdadera (rara) 1

Punto crítico: La hipotensión en el contexto de síndrome coronario agudo puede indicar infarto extenso o complicaciones mecánicas, lo que hace aún más imperativa la terapia antitrombótica inmediata 1.

Evidencia de Administración Prehospitalaria

• Un estudio demostró que la aspirina administrada antes de la fibrinólisis aumentó la supervivencia a largo plazo 1
• La administración guiada por despachadores o por personal de emergencias es razonable si se puede obtener una historia adecuada para excluir alergia verdadera o trastorno hemorrágico 1
• El beneficio potencial de la administración temprana supera el daño potencial 1

Terapia Antiagregante Dual Complementaria

Después de la aspirina, considerar:

• Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg en pacientes hasta 75 años con STEMI manejados con fibrinólisis 1
• Clopidogrel 300-600 mg en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST de riesgo moderado a alto 1
• Si el paciente no puede tomar aspirina por hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal mayor, administrar clopidogrel 300 mg como alternativa 1

Errores Comunes a Evitar

• NUNCA dar aspirina sola sin planificar terapia antiagregante dual en pacientes con síndrome coronario agudo confirmado 2
• NO usar dosis de aspirina >100 mg diarias cuando se combina con ticagrelor, ya que aumenta el sangrado sin mejorar la eficacia 2
• NO usar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el dolor isquémico, ya que se asocian con mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores 1
• NO retrasar la aspirina por temor a sangrado en ausencia de contraindicaciones absolutas—el riesgo de muerte por síndrome coronario agudo no tratado supera ampliamente el riesgo de sangrado 1, 3

Algoritmo de Decisión Prehospitalaria

1. ¿Sospecha de síndrome coronario agudo? → Administrar aspirina 162-325 mg inmediatamente 1
2. ¿Hemorragia activa, úlcera péptica activa conocida, o alergia documentada? → NO administrar; considerar clopidogrel 1
3. ¿Paciente hipotenso? → Administrar aspirina de todos modos (la hipotensión NO es contraindicación) 1
4. ¿No puede tragar? → Considerar vía rectal o intravenosa 1
5. Continuar con dosis de mantenimiento de 75-100 mg diarios indefinidamente 1, 2