What are the emergency management guidelines for chronic kidney disease according to the Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)?

Kegawatdaruratan pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

Situasi yang Memerlukan Rujukan Segera ke Spesialis Nefrologi

Pasien PGK harus segera dirujuk ke layanan nefrologi spesialis ketika mengalami komplikasi yang tidak dapat dikontrol, penurunan fungsi ginjal yang cepat, atau gejala uremik yang mengancam jiwa. 1

Indikasi Rujukan Emergensi Berdasarkan Fungsi Ginjal

• eGFR <30 ml/menit per 1,73 m² memerlukan rujukan untuk persiapan terapi pengganti ginjal 1
• Penurunan GFR yang berkelanjutan >20-30%, terutama pada pasien yang baru memulai terapi hemodinamik aktif, merupakan tanda bahaya yang memerlukan evaluasi segera 1
• Risiko 5 tahun memerlukan terapi pengganti ginjal >3-5% berdasarkan alat prediksi yang tervalidasi memerlukan perencanaan dan persiapan segera 1

Komplikasi Metabolik yang Memerlukan Penanganan Darurat

Hipertensi refrakter dengan ≥4 agen antihipertensi yang tidak terkontrol memerlukan manajemen spesialis segera 1

Abnormalitas kalium persisten yang tidak dapat dikoreksi dengan terapi standar merupakan keadaan darurat karena risiko aritmia fatal 1

Asidosis metabolik yang tidak terkontrol memerlukan intervensi segera, terutama jika bikarbonat serum <18 mmol/L 1

Anemia, penyakit tulang, dan malnutrisi yang persisten meskipun sudah mendapat terapi memerlukan evaluasi spesialis 1

Gejala Uremik yang Mengancam Jiwa

Gejala uremik berat (penurunan nafsu makan, mual, kelelahan/letargi ekstrem, perubahan status mental, pruritus berat) harus dinilai pada setiap konsultasi menggunakan alat penilaian terstandarisasi 1, 2

• Muntah dan diare pada pasien PGK memerlukan penilaian segera untuk gejala uremik yang memerlukan dialisis darurat 2
• Periksa tanda vital ortostatik untuk mendeteksi deplesi volume, yang sangat kritis pada pasien PGK dengan nefropati poliurik atau salt-wasting 2
• Jangan berasumsi natrium serum normal menyingkirkan deplesi volume pada PGK salt-wasting, karena pasien ini memerlukan suplementasi natrium meskipun laboratorium normal 2

Temuan Laboratorium dan Urin yang Memerlukan Rujukan Segera

Albuminuria signifikan (ACR ≥300 mg/g atau ≥30 mg/mmol) dikombinasi dengan hematuria memerlukan evaluasi segera 1

Peningkatan albuminuria ≥2 kali lipat pada pasien dengan albuminuria signifikan yang sedang dalam pemantauan 1

ACR konsisten >700 mg/g (>70 mg/mmol) memerlukan rujukan untuk evaluasi dan manajemen lebih lanjut 1

Red cell casts urin atau RBC >20 per lapangan pandang tinggi yang persisten dan tidak mudah dijelaskan 1

Manajemen Keamanan Obat dalam Situasi Darurat

Penyesuaian Dosis dan Monitoring

Tinjau semua obat untuk penyesuaian dosis yang sesuai dengan PGK sebelum memulai pengobatan simptomatik pada pasien PGK yang datang dengan keluhan akut 2

• Monitor eGFR, elektrolit, dan kadar obat terapeutik pada pasien PGK yang menerima obat dengan jendela terapeutik sempit, potensi efek samping, atau nefrotoksisitas 1
• Untuk obat yang memerlukan akurasi tinggi dalam pengambilan keputusan (misalnya dosis karena rentang terapeutik atau toksik sempit), gunakan persamaan yang menggabungkan kreatinin dan cystatin C, atau GFR terukur 1

Obat yang Harus Dihentikan Sementara

**Hentikan metformin jika eGFR <30 mL/menit/1,73 m²** karena risiko asidosis laktat; tahan sampai eGFR >40 mL/menit/1,73 m² 2

Pertimbangkan penghentian terencana ACEi, ARB, dan SGLT2i dalam 48-72 jam sebelum operasi elektif atau selama manajemen akut efek samping sebagai tindakan pencegahan 1

• Komunikasikan rencana yang jelas kapan harus memulai kembali obat yang dihentikan kepada pasien dan penyedia layanan kesehatan, serta pastikan dokumentasi dalam rekam medis 1
• Kegagalan memulai kembali obat-obat ini setelah kejadian atau prosedur dapat menyebabkan bahaya yang tidak disengaja 1

Obat yang Harus Dihindari Sepenuhnya

NSAID tidak boleh pernah diresepkan pada pasien PGK karena risiko nefrotoksisitas, menyebabkan cedera ginjal akut dan memperburuk gagal jantung 3, 4

Hindari obat nefrotoksik dan sesuaikan dosis obat (misalnya banyak antibiotik dan agen hipoglikemik oral) 4

Manajemen Cairan dalam Keadaan Darurat

Berikan cairan IV dengan hati-hati: NaCl 0,9% normal saline atau natrium bikarbonat (154 mEq/L) untuk resusitasi volume 2

• Berikan air bebas dan natrium tambahan untuk pasien dengan bentuk PGK poliurik salt-wasting untuk menghindari deplesi intravaskular kronis 2
• Nilai status asam-basa secara berkala untuk menyesuaikan pengobatan 2

Dukungan Nutrisi dalam Situasi Akut

Pertimbangkan pemberian makan melalui nasogastrik atau gastrostomi untuk pasien dengan muntah berat dan malnutrisi, terutama pada pasien PGK pediatrik dengan penyakit salt-wasting 2

• Pertahankan asupan protein diet sekitar 0,8 g/kg/hari sesuai rekomendasi WHO untuk populasi umum 2
• Batasi asupan natrium hingga <2 g/hari (<5 g natrium klorida) setelah status volume dipulihkan 2
• Skrining malnutrisi dua kali setahun menggunakan alat penilaian tervalidasi untuk pasien PGK G4-G5, usia >65 tahun, atau dengan gejala penurunan berat badan involunter, kelemahan, atau nafsu makan buruk 1

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

Jangan abaikan penyebab primer PGK saat memulai modifikasi diet, karena uropati obstruktif dan displasia ginjal memerlukan manajemen yang berlawanan dibandingkan dengan penyakit glomerular 2

Jangan berasumsi gejala gastrointestinal jinak—gejala tersebut mungkin merepresentasikan toksisitas uremik yang memerlukan dialisis 2

Jangan hentikan obat esensial PGK (SGLT2 inhibitor, RAS inhibitor) kecuali kontraindikasi, bahkan dalam situasi akut 5

Lakukan tinjauan obat menyeluruh secara berkala dan pada transisi perawatan untuk menilai kepatuhan, indikasi berkelanjutan, dan potensi interaksi obat karena pasien PGK sering memiliki regimen obat yang kompleks 1