What is the optimal pharmacologic and psychosocial management for an adult with alcohol use disorder and anxiety who wants to stop drinking?

Tratamiento Farmacológico y Psicosocial para el Trastorno por Consumo de Alcohol con Ansiedad Comórbida

Para un adulto con trastorno por consumo de alcohol y ansiedad que desea dejar de beber, el tratamiento óptimo combina acamprosato (666 mg tres veces al día) con terapia cognitivo-conductual (TCC), abordando ambas condiciones simultáneamente. 1

Algoritmo de Tratamiento

Paso 1: Evaluación Inicial y Manejo de la Abstinencia Aguda

• Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para el síndrome de abstinencia alcohólica, previniendo convulsiones y delirium tremens. 2, 1
• Las benzodiazepinas de acción prolongada (diazepam, clordiazepóxido) proporcionan mayor protección contra convulsiones, pero las de acción corta o intermedia (lorazepam, oxazepam) son más seguras en pacientes con disfunción hepática. 2
• Administre tiamina oral a todos los pacientes durante el manejo de la abstinencia; los pacientes con alto riesgo o sospecha de encefalopatía de Wernicke requieren tiamina parenteral. 1
• Evite el uso de benzodiazepinas más allá de 10-14 días debido al riesgo de abuso. 2

Paso 2: Selección de Farmacoterapia para Mantenimiento de la Abstinencia

Priorice el acamprosato como medicamento de primera línea, especialmente si existe cualquier preocupación sobre enfermedad hepática:

• Acamprosato 666 mg tres veces al día (dos tabletas de 333 mg por dosis) es el medicamento más seguro, sin hepatotoxicidad reportada. 1, 3
• Inicie el acamprosato 3-7 días después del último consumo de alcohol, una vez que los síntomas de abstinencia se hayan resuelto. 1, 3
• El tratamiento debe continuar durante 3-6 meses. 1
• La naltrexona está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática alcohólica debido al riesgo de hepatotoxicidad. 1

Consideración especial para ansiedad comórbida:

• Evite los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) mientras el paciente esté bebiendo activamente, ya que pueden aumentar paradójicamente el consumo de alcohol. 4, 5
• La gabapentina (300-1800 mg/día) tiene evidencia preliminar de efectos sinérgicos tanto para el trastorno por consumo de alcohol como para la ansiedad. 5
• El baclofeno (30-60 mg/día) ha mostrado beneficio en pacientes con enfermedad hepática alcohólica. 2, 1

Paso 3: Implementación de Intervenciones Psicosociales

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es obligatoria, no opcional:

• La TCC combinada con farmacoterapia muestra mayor beneficio que la farmacoterapia sola (tamaño del efecto 0.18-0.28). 1, 4
• La TCC debe proporcionar entrenamiento en habilidades de autocontrol conductual, prevención de recaídas, y abordar simultáneamente el consumo de sustancias, la ansiedad y cualquier síntoma depresivo. 1, 4
• Fomente activamente la participación en Alcohólicos Anónimos (AA), ya que es altamente efectivo y debe recomendarse rutinariamente. 1
• Las intervenciones breves usando el modelo FRAMES (retroalimentación individualizada, consejo sobre reducir o detener el consumo) son efectivas en una sola sesión de 5-30 minutos. 1

Paso 4: Monitoreo y Ajuste del Tratamiento

• Evalúe la respuesta al tratamiento en el pretratamiento, a las 4 semanas, 8 semanas y al final del tratamiento usando instrumentos validados estandarizados. 4
• Si los síntomas están estables o empeorando después de 8 semanas a pesar de buena adherencia, ajuste el régimen agregando una intervención psicológica o farmacológica adicional. 4
• Mantenga el tratamiento con acamprosato incluso si el paciente recae en el consumo de alcohol; no suspenda prematuramente. 3

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca confíe únicamente en la farmacoterapia sin intervenciones conductuales: esto reduce marcadamente la efectividad del tratamiento. 1, 4
• No trate la ansiedad sin abordar la dependencia del alcohol: el consumo de sustancias no tratado aumenta significativamente el riesgo de malos resultados psiquiátricos. 4
• No prescriba ISRS (sertralina, fluoxetina, paroxetina) mientras el paciente esté bebiendo activamente: varios ensayos controlados aleatorizados han sugerido que los medicamentos serotoninérgicos pueden empeorar los resultados relacionados con el alcohol en algunos individuos. 4, 5, 6
• No use naltrexona si hay enfermedad hepática activa: puede empeorar la función hepática. 1
• No suspenda el tratamiento prematuramente: la duración óptima es típicamente de 3-6 meses. 1

Consideraciones Especiales para Ansiedad Comórbida

• Priorice primero el tratamiento de la dependencia del alcohol, ya que el consumo activo puede empeorar la ansiedad y la depresión. 4
• Los trastornos de ansiedad independientes necesitarán tratamiento específico, mientras que los trastornos concurrentes pueden desaparecer una vez que el paciente deje el alcohol. 2
• Involucre a los miembros de la familia en el tratamiento cuando sea apropiado y ofrezca apoyo a los familiares de forma independiente. 1, 4