In a nulliparous woman over 35 years old pregnant via oocyte donation, with endometriosis, a maternal history of severe pre‑eclampsia, and two prior spontaneous abortions (one after curettage), which obstetric risk pathway should she be assigned to according to current guidelines?

Percorso di Rischio Ostetrico ad Alto Rischio

Questa paziente deve essere inserita in un percorso di gravidanza ad alto rischio (WHO classe III-IV) con assistenza presso un centro di Livello III o IV dotato di équipe multidisciplinare, con parto programmato tra 34+0 e 35+6 settimane di gestazione. 1

Fattori di Rischio Maggiori Presenti

Gravidanza da Ovodonazione (PMA)

• La procreazione medicalmente assistita, in particolare l'ovodonazione, rappresenta un fattore di rischio indipendente per complicanze ostetriche gravi. 2
• L'età materna >35 anni combinata con PMA aumenta significativamente il rischio di preeclampsia e altre complicanze. 3

Storia Familiare di Preeclampsia Severa

• La familiarità materna per preeclampsia severa è un fattore di rischio riconosciuto che richiede sorveglianza intensificata e profilassi con aspirina a basso dosaggio. 2
• Questo fattore, combinato con l'età >35 anni e la nulliparità, stratifica la paziente come ad alto rischio per preeclampsia ricorrente. 4

Endometriosi

• L'endometriosi è associata a un rischio aumentato di preeclampsia (RR 1.47,95% CI 1.13-1.89), parto pretermine (RR 1.40,95% CI 1.18-1.67), e placenta previa. 4, 5
• Le donne con endometriosi che concepiscono spontaneamente o tramite PMA richiedono particolare attenzione clinica durante la gravidanza. 6, 5

Storia di Due Aborti Spontanei con Raschiamento

• Gli aborti ricorrenti (≥2 perdite del primo trimestre) combinati con procedure di raschiamento aumentano il rischio di placenta accreta spectrum (PAS). 1
• Il raschiamento uterino pregresso rappresenta un fattore di rischio indipendente per anomalie placentari invasive. 1

Nulliparità ed Età >35 Anni

• La nulliparità combinata con età materna avanzata (>35 anni) è classificata come fattore di gravidanza ad alto rischio secondo le linee guida NCCN. 3
• Questi fattori aumentano il rischio di complicanze trombotiche, preeclampsia e parto pretermine. 3

Classificazione del Rischio

Questa paziente soddisfa i criteri per gravidanza ad alto rischio secondo le linee guida internazionali:

• Presenza di ≥3 perdite del primo trimestre o storia di complicanze severe in gravidanze precedenti (due aborti spontanei). 3
• Età >35 anni come fattore di rischio indipendente. 3
• Endometriosi con rischio aumentato di preeclampsia e complicanze placentari. 6, 4, 5
• PMA (ovodonazione) con rischio aumentato di complicanze materne e fetali. 2

Gestione Raccomandata

Centro di Riferimento

• La paziente deve partorire presso un centro di Livello III o IV con équipe multidisciplinare che include medicina materno-fetale, chirurghi pelvici esperti, anestesisti ostetrici, banca del sangue con protocolli di trasfusione massiva e terapia intensiva. 3, 1

Sorveglianza Antepartum

• Ecografia mirata per escludere placenta accreta spectrum tra 28-32 settimane, dato il rischio aumentato per raschiamento pregresso. 1
• Monitoraggio frequente della pressione arteriosa per rilevare precocemente segni di preeclampsia. 2
• Valutazione ecografica della crescita fetale per identificare restrizione di crescita intrauterina (IUGR), complicanza associata all'endometriosi. 6, 5

Profilassi Farmacologica

• Aspirina a basso dosaggio (50-100 mg/die) dall'inizio della gravidanza fino a 1-2 settimane prima del parto, per ridurre il rischio di preeclampsia. 3
• Considerare eparina a basso peso molecolare (LMWH) profilattica se presenti fattori di rischio trombofilico aggiuntivi o storia di disturbi microcircolatori. 3

Timing del Parto

• Parto programmato tra 34+0 e 35+6 settimane se la paziente rimane stabile, bilanciando la maturità neonatale contro il rischio di emorragia materna. 1
• Corticosteroidi antenatali quando il parto è pianificato prima di 37+0 settimane. 1

Insidie Cliniche da Evitare

• Non sottovalutare il rischio di placenta accreta spectrum: anche con ecografia negativa, la presenza di raschiamento pregresso e nulliparità richiede preparazione per possibile isterectomia cesareo. 1
• Non ritardare il parto oltre 36 settimane: circa il 50% delle pazienti ad alto rischio richiede parto d'emergenza per emorragia se la gravidanza prosegue oltre questa epoca gestazionale. 1
• Non rimuovere manualmente la placenta se si riscontra placenta accreta inaspettata: questa manovra è assolutamente controindicata e precipita emorragia catastrofica. 1
• Monitorare attentamente per preeclampsia: l'endometriosi aumenta il rischio di preeclampsia (RR 1.47), e la combinazione con familiarità materna e PMA amplifica ulteriormente questo rischio. 4