When is an intra‑operative corticosteroid stress dose indicated versus contraindicated in patients with known or suspected hypothalamic‑pituitary‑adrenal axis suppression undergoing surgeries of varying stress levels?

Cuándo Administrar Dosis de Estrés de Corticoides Intraoperatorio

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal confirmada (primaria o secundaria) requieren hidrocortisona 100 mg IV en la inducción anestésica seguida de infusión continua de 200 mg/24 horas para cirugía mayor, mientras que los pacientes en terapia crónica con corticoides (≥5 mg prednisolona/día por ≥4 semanas) deben continuar su dosis habitual equivalente IV sin necesidad rutinaria de dosis de estrés suprafisiológicas, reservando la hidrocortisona 100 mg IV de rescate únicamente para hipotensión inexplicable refractaria a líquidos. 1, 2

Indicaciones Absolutas para Dosis de Estrés Intraoperatoria

Insuficiencia Suprarrenal Confirmada (Primaria o Secundaria)

• Todos los pacientes con diagnóstico establecido de insuficiencia suprarrenal de cualquier causa requieren cobertura con dosis de estrés durante cirugía, independientemente del tipo de procedimiento. 1

• Protocolo para cirugía mayor en adultos: Hidrocortisona 100 mg IV en la inducción anestésica, seguida inmediatamente de infusión continua de hidrocortisona 200 mg/24 horas hasta que el paciente pueda tomar el doble de su dosis oral habitual. 1

• Alternativa cuando la infusión IV no es práctica: Hidrocortisona 50 mg IM cada 6 horas. 1

• Duración del tratamiento: Continuar la infusión o dosis IM hasta que el paciente tolere vía oral, luego duplicar la dosis oral habitual por 48 horas en cirugía no complicada, o hasta una semana en cirugía mayor/complicada. 1

Pacientes en Terapia de Reemplazo Fisiológico

• Los pacientes que reciben dosis de reemplazo fisiológico por enfermedad primaria del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal siempre requieren dosis suplementarias en el período perioperatorio. 3

• Este grupo incluye pacientes con enfermedad de Addison, hipopituitarismo, o insuficiencia suprarrenal secundaria confirmada que toman hidrocortisona 15-25 mg/día o equivalente como terapia de reemplazo. 1

Manejo de Pacientes en Corticoterapia Crónica (Sin Insuficiencia Suprarrenal Confirmada)

Definición de Riesgo de Supresión del Eje HPA

• Dosis que causan supresión del eje HPA: Prednisolona ≥5 mg/día en adultos (o equivalente de hidrocortisona 10-15 mg/m²/día en niños) por ≥4 semanas, administrada por cualquier vía (oral, inhalada, tópica, intranasal, intraarticular). 1, 4

• Aproximadamente 50% de estos pacientes desarrollan insuficiencia suprarrenal bioquímica, pero esto no predice crisis suprarrenal clínica. 4

Enfoque Recomendado: Continuar Dosis Habitual, NO Dosis de Estrés Rutinarias

• La evidencia actual NO apoya la administración rutinaria de dosis de estrés suprafisiológicas (200-300 mg hidrocortisona) para todos los pacientes en corticoides crónicos. 2, 4, 3

• Dos ensayos controlados aleatorizados demostraron que no hay diferencia en el perfil hemodinámico entre pacientes que reciben dosis de estrés versus aquellos que continúan solo su dosis habitual de corticoide. 3

• En estudios de cohorte con 315 pacientes que continuaron su dosis habitual sin dosis de estrés adicionales, ningún paciente desarrolló hipotensión inexplicable o crisis suprarrenal. 3

• Protocolo práctico: Convertir la dosis oral a equivalente IV cuando el paciente está en ayuno (prednisolona 5 mg = hidrocortisona 20 mg = metilprednisolona 4 mg) y administrar como dosis programadas o infusión continua. 2

Cuándo Administrar Dosis de Rescate

• Indicación única para hidrocortisona de rescate: Hipotensión inexplicable que ocurre inmediatamente antes, durante o después de la cirugía que NO responde a líquidos y vasopresores. 2, 4

• Dosis de rescate: Hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente, seguida de 50 mg IV cada 6 horas. 2, 4

• Justificación: El riesgo de crisis suprarrenal conlleva mortalidad significativa, y la administración de dosis de estrés tiene riesgo mínimo comparado con las consecuencias de insuficiencia suprarrenal no tratada. 4

Estratificación por Tipo de Cirugía

Cirugía Mayor (Laparotomía, Toracotomía, Cirugía Cardíaca)

• Pacientes con insuficiencia suprarrenal confirmada: Hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h. 1

• Pacientes en corticoides crónicos (≥5 mg prednisolona/día por ≥4 semanas): Hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h, O dexametasona 6-8 mg IV (que cubre 24 horas). 1

• Postoperatorio: Continuar infusión hasta vía oral, luego duplicar dosis oral por 48 horas si recuperación no complicada, o hasta una semana si cirugía mayor/complicada. 1

Cirugía Intermedia y de Superficie Corporal

• Pacientes con insuficiencia suprarrenal confirmada: Mismo protocolo que cirugía mayor. 1

• Pacientes en corticoides crónicos: Hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h, luego duplicar dosis oral habitual por 48 horas. 1

Procedimientos Menores (Endoscopia, Reducción de Articulaciones, Extracción de Óvulos para FIV)

• Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal: Hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h. 1

• Recuperación rápida: Reanudar vía oral y duplicar dosis de hidrocortisona por 24 horas. 1

Trabajo de Parto y Parto Vaginal

• Hidrocortisona 100 mg IV al inicio del trabajo de parto + infusión continua 200 mg/24h. 1

• Alternativa: Hidrocortisona 100 mg IM seguida de 50 mg IM cada 6 horas. 1

Cesárea

• Manejar como cirugía mayor bajo anestesia. 1

Situaciones Especiales y Consideraciones Críticas

Preparación Intestinal con Laxantes/Enemas

• Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o dependientes de fludrocortisona/vasopresina: Realizar preparación intestinal bajo supervisión clínica, considerar líquidos IV y glucocorticoides inyectados durante la preparación. 1

• Hidrocortisona 100 mg IV o IM al inicio del procedimiento. 1

Pacientes Pediátricos

• Dosis de inducción: Hidrocortisona 2 mg/kg IV en la inducción anestésica. 1, 4

• Mantenimiento: Infusión continua de hidrocortisona o bolos IV cada 4 horas en el postoperatorio. 1

• Los niños son más vulnerables a problemas de control glucémico que los adultos y requieren monitoreo frecuente de glucosa sanguínea. 1

• Minimizar el período de ayuno y priorizar a pacientes con insuficiencia suprarrenal en las listas quirúrgicas de rutina. 1

Insuficiencia Suprarrenal Primaria vs. Secundaria

• La dexametasona NO es adecuada como tratamiento glucocorticoide en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria porque carece de actividad mineralocorticoide. 1

• Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria requieren tanto reemplazo de glucocorticoides como mineralocorticoides (fludrocortisona 50-200 µg/día). 1

• Insuficiencia suprarrenal secundaria solo requiere glucocorticoides ya que el sistema renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto. 4

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

Error #1: Administrar Dosis de Estrés Rutinarias a Todos los Pacientes en Corticoides

• Evidencia actual: Las guías del World Journal of Emergency Surgery establecen explícitamente que no hay evidencia que apoye la dosificación de estrés rutinaria, y los pacientes pueden mantener producción endógena adecuada de esteroides si continúan su dosis habitual. 2, 4

• Corrección: Convertir a dosis IV equivalente y continuar dosis habitual, reservar dosis de rescate solo para hipotensión inexplicable. 2

Error #2: No Reconocer Crisis Suprarrenal Intraoperatoria

• Presentación clínica: Hipotensión inexplicable refractaria a líquidos y vasopresores, colapso cardiovascular. 2, 4

• Acción inmediata: Hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente, NO retrasar el tratamiento para procedimientos diagnósticos. 1, 4

• Manejo de líquidos: Infusión de solución salina 0.9% a 1 L/hora (al menos 2L totales). 4

Error #3: Suspender Corticoides Antes de Cirugía

• Dos pacientes en estudios de cohorte (5% y 1% de la cohorte) que suspendieron su dosis habitual de corticoide 48 y 36 horas antes de cirugía desarrollaron hipotensión inexplicable. 3

• Corrección: Siempre continuar la dosis habitual de corticoide en el período perioperatorio. 1, 2

Error #4: Confiar en Pruebas de Función Suprarrenal para Guiar Terapia Perioperatoria

• Las pruebas de función del eje HPA no predicen directamente la posibilidad de hipotensión perioperatoria o manifestación clínica y por lo tanto no deben guiar decisiones de tratamiento. 4

• Enfoque pragmático: Si hay duda sobre la necesidad de glucocorticoides, deben administrarse ya que no hay consecuencias adversas a largo plazo de la administración de glucocorticoides a corto plazo. 1

Error #5: Riesgos Quirúrgicos Aumentados en Pacientes en Corticoides Crónicos

• Pacientes en corticoides crónicos tienen riesgo 7 veces mayor de fuga anastomótica en cirugía colorrectal y tasas más altas de dehiscencia de herida, infecciones y mortalidad. 2

• Recomendación de la British Society of Gastroenterology: Suspender o minimizar esteroides antes de cirugía electiva cuando sea posible para reducir complicaciones. 2

• Considerar estoma de derivación para anastomosis de alto riesgo, especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en dosis altas de esteroides. 2

Algoritmo de Decisión Práctica

Paso 1: ¿El paciente tiene insuficiencia suprarrenal confirmada (primaria o secundaria)?

• SÍ → Hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h para cualquier cirugía. 1
• NO → Continuar al Paso 2.

Paso 2: ¿El paciente está en corticoterapia crónica (≥5 mg prednisolona/día por ≥4 semanas)?

• SÍ → Convertir a dosis IV equivalente y continuar dosis habitual, NO administrar dosis de estrés rutinarias. 2, 4, 3
• NO → No se requiere cobertura con corticoides.

Paso 3: ¿Desarrolla el paciente hipotensión inexplicable refractaria a líquidos/vasopresores?

• SÍ → Hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente + 50 mg IV cada 6 horas. 2, 4
• NO → Continuar manejo estándar.

Paso 4: Postoperatorio

• Insuficiencia suprarrenal confirmada: Continuar infusión hasta vía oral, duplicar dosis oral por 48h-1 semana según complejidad. 1
• Corticoterapia crónica: Duplicar dosis oral habitual por 48 horas si recuperación no complicada. 1

Consideraciones de Seguridad del Paciente

• Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben usar brazalete o collar de alerta médica indicando insuficiencia suprarrenal. 4

• Kit de emergencia: Prescribir kit de hidrocortisona 100 mg IM inyectable con entrenamiento en autoadministración. 4

• Educación obligatoria: Instrucción sobre dosificación de estrés y signos de advertencia de crisis suprarrenal inminente. 4

• Colaboración con endocrinología: La mejor práctica es colaborar con el endocrinólogo del paciente al planificar cirugía programada. 1