What intravenous antibiotic regimen is recommended for acute puerperal mastitis, taking into account penicillin allergy and possible MRSA?

Tratamiento Intravenoso para Mastitis Puerperal Aguda

Régimen Intravenoso de Primera Línea

Para mastitis puerperal aguda que requiere tratamiento intravenoso, se recomienda vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas como primera línea cuando se sospecha MRSA comunitario, especialmente en pacientes con alergia a penicilina. 1

Indicaciones para Terapia Intravenosa

El tratamiento intravenoso está indicado cuando:

• Signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o sepsis están presentes 1
• Falla del tratamiento oral después de 48-72 horas sin mejoría clínica 1
• Drenaje purulento visible del pezón que sugiere infección severa 1
• Paciente no puede tolerar medicación oral o requiere hospitalización 2
• Infección que empeora rápidamente a pesar de medidas conservadoras 3

Opciones Intravenosas Según Alergia a Penicilina

Para Pacientes SIN Alergia Severa a Penicilina

Cefazolina 1 g IV cada 8 horas es apropiada para pacientes con alergia no inmediata a penicilina, dado que la tasa de reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas de primera generación es solo 2-4%. 1, 2

• Esta opción es más conveniente que nafcilina con menos supresión de médula ósea 2
• Proporciona cobertura excelente contra Staphylococcus aureus meticilin-sensible (MSSA) y estreptococos 1

Para Pacientes CON Alergia Severa a Penicilina (Anafilaxia, Angioedema, Urticaria)

Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas es el agente de elección cuando existe historia de reacciones de hipersensibilidad inmediata. 1

• Proporciona cobertura completa contra MRSA comunitario y hospitalario 1
• Debe ajustarse para mantener niveles valle de 15-20 mg/mL en infecciones severas 4

Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas es una alternativa efectiva cuando la resistencia local a clindamicina es <10%. 1

• Ofrece cobertura de agente único contra estreptococos y MSSA 1
• Elimina la necesidad de terapia combinada en áreas con baja resistencia 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Evaluar severidad de la infección:

   • ¿Hay signos de SIRS, sepsis o toxicidad sistémica? → Hospitalizar e iniciar vancomicina IV 1
   • ¿Hay drenaje purulento del pezón? → Considerar MRSA y vancomicina IV 1

2. Determinar tipo de alergia a penicilina:

   • Alergia inmediata (anafilaxia, angioedema, urticaria) → Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas 1
   • Alergia no inmediata → Cefazolina 1 g IV cada 8 horas 1, 2
   • Sin alergia pero sospecha de MRSA → Vancomicina 1

3. Reevaluar a las 24-48 horas:

   • Si hay mejoría clínica → Considerar cambio a terapia oral 1
   • Si no hay mejoría → Realizar ultrasonido para descartar absceso 3
   • Si se confirma MSSA → Cambiar a nafcilina u oxacilina 1-2 g IV cada 4 horas 2

Opciones Adicionales para MRSA Confirmado

Si se documenta MRSA por cultivo o hay factores de riesgo múltiples:

• Daptomicina 10 mg/kg IV una vez al día 4
• Linezolid 600 mg IV cada 12 horas 4
• Ceftarolina IV (dosis según guías institucionales) 4

Duración del Tratamiento

• Continuar terapia IV hasta que se cumplan criterios de estabilidad clínica: afebril por 24 horas, disminución del eritema, capacidad de tolerar medicación oral 4, 1
• Duración total de 5 días si hay mejoría clínica; extender solo si persisten síntomas 1
• Cambio de IV a oral debe ocurrir cuando se alcancen criterios de estabilidad clínica 4

Consideraciones Críticas

Nunca suspender la lactancia durante el tratamiento antibiótico - continuar amamantando del seno afectado ayuda a prevenir formación de abscesos y no causa efectos adversos en el lactante. 5

Si se forma un absceso: continuar el antibiótico prescrito durante cualquier procedimiento de drenaje. 1

Advertencia sobre monoterapia: TMP-SMX y doxiciclina NO deben usarse como monoterapia porque carecen de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos; siempre deben combinarse con un beta-lactámico en terapia oral. 1