How should raised intracranial pressure be managed in an adult patient?

Manejo da Hipertensão Intracraniana

A hipertensão intracraniana deve ser tratada com uma abordagem escalonada que começa com medidas simples (elevação da cabeceira, sedação adequada) e progride para terapias mais agressivas (osmoterapia, hiperventilação controlada, cirurgia) apenas quando as medidas iniciais falham, mantendo sempre a pressão de perfusão cerebral (PPC) ≥60 mmHg. 1, 2

Monitorização e Metas Terapêuticas

• Instale monitorização da PIC em pacientes com Glasgow ≤8, sinais de herniação transtentorial ou hidrocefalia significativa, preferencialmente com cateter ventricular externo que permite drenagem de líquor além da monitorização 2, 3
• **Mantenha PIC <20-25 mmHg** como meta terapêutica; valores de PIC entre 20-40 mmHg aumentam mortalidade em 3,95 vezes, enquanto PIC >40 mmHg aumenta em 6,9 vezes e está quase sempre associada a coma 2, 4
• Mantenha PPC entre 60-70 mmHg; valores <60 mmHg causam isquemia cerebral e piores desfechos, enquanto >90 mmHg pode piorar edema vasogênico 1, 2, 3

Abordagem Escalonada (Tier 1: Medidas Básicas)

Posicionamento e Fisiologia Básica

• Eleve a cabeceira 20-30 graus com pescoço em posição neutra e linha média para melhorar drenagem venosa jugular; evite rotação cervical que obstrui o fluxo venoso 1, 2, 3
• Garanta oxigenação adequada mantendo PaO₂ 60-100 mmHg e evite hipoxemia, hipercarbia e hipertermia que pioram a PIC 1, 2
• Mantenha PaCO₂ 35-40 mmHg; evite hiperventilação profilática pois hipocapnia excessiva causa vasoconstrição cerebral e piora isquemia 1

Sedação e Controle de Estímulos

• Forneça sedação e analgesia adequadas para prevenir picos de PIC causados por agitação, tosse ou manobras de Valsalva que aumentam pressão intratorácica 2, 4
• Minimize estímulos emocionais que podem elevar PIC através de ativação simpática e aumento da demanda metabólica cerebral 4

Drenagem de Líquor

• Drene líquor através do cateter ventricular quando disponível, especialmente na presença de hidrocefalia; esta é uma das medidas mais eficazes para reduzir PIC 1, 2, 5

Abordagem Escalonada (Tier 2: Terapia Osmótica)

Manitol

• Administre manitol 0,5-1 g/kg IV infundido rapidamente em 5-10 minutos quando PIC permanece elevada após medidas básicas; efeito máximo ocorre em 10-15 minutos com duração de 2-4 horas 1, 2, 6
• Monitore complicações incluindo depleção de volume intravascular, insuficiência renal e hipertensão intracraniana rebote com doses repetidas 1, 2, 6
• Dose máxima é 2 g/kg; em pacientes pequenos ou debilitados, 500 mg/kg pode ser suficiente 6

Salina Hipertônica

• Considere salina hipertônica 3% como alternativa ao manitol; pode proporcionar redução rápida da PIC e pode ser superior ao manitol em alguns casos 2, 3
• Dose aproximada de 250 mOsm administrada em 15-20 minutos 4

Abordagem Escalonada (Tier 3: Medidas Avançadas)

Hiperventilação Controlada

• Use hiperventilação moderada (PaCO₂ 26-30 mmHg) apenas temporariamente em casos de herniação cerebral iminente aguardando neurocirurgia 1, 7
• Evite hiperventilação agressiva prolongada pois causa vasoconstrição cerebral e piora isquemia, levando a piores desfechos neurológicos 4, 5

Terapias de Último Recurso

• Considere barbitúricos, hipotermia terapêutica (34-35°C) ou craniectomia descompressiva apenas para hipertensão intracraniana refratária que falha em responder a todas as medidas anteriores 2, 7, 5
• Craniectomia descompressiva pode ser salvadora em edema cerebral maligno refratário ao tratamento médico, mas pode resultar em mais pacientes com desfechos neurológicos ruins 2, 8

Intervenção Cirúrgica

• Consulta neurocirúrgica é obrigatória para lesões potencialmente operáveis como evacuação de hematoma, ressecção de tumor ou drenagem de abscesso 2, 3
• Realize tomografia cerebral urgente para excluir nova lesão cirurgicamente tratável quando há deterioração neurológica aguda 9, 8
• Dreno ventricular externo para hidrocefalia proporciona benefício diagnóstico e terapêutico 2, 3

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca reduza pressão arterial na tentativa de baixar PIC, pois isso compromete PPC e piora isquemia cerebral 4
• Nunca use corticosteroides para manejo de PIC em hemorragia intracerebral ou AVC isquêmico; são ineficazes e potencialmente prejudiciais 3, 4
• Nunca realize punção lombar antes de neuroimagem em pacientes com suspeita de PIC elevada, pois pode precipitar herniação 3
• Evite fluidos hipotônicos e administração excessiva de glicose que podem piorar edema cerebral 3
• Nunca permita rotação ou flexão cervical pois obstrui diretamente a drenagem da veia jugular interna e eleva PIC 3
• Evite colares cervicais apertados ou curativos que podem comprimir a veia jugular interna e prejudicar drenagem venosa 3

Parâmetros Hematológicos e Coagulação

• Mantenha hemoglobina >7 g/dL durante intervenções para hemorragia com risco de vida ou neurocirurgia de emergência; limiares mais altos podem ser usados em idosos ou pacientes com reserva cardiovascular limitada 1
• Mantenha plaquetas >50.000/mm³ para intervenções hemorrágicas; valores mais altos são aconselháveis para neurocirurgia incluindo inserção de cateter de PIC 1
• Mantenha TP/TTPa <1,5 vezes o controle normal durante intervenções para hemorragia ou neurocirurgia 1
• Utilize testes point-of-care (TEG/ROTEM) quando disponíveis para avaliar e otimizar função de coagulação 1