Manejo Agudo de Fractura Abierta de Dedo de la Mano
Para una fractura abierta limpia de dedo en un adulto sin alergias y con inmunización antitetánica actualizada, administre antibióticos sistémicos lo antes posible (idealmente dentro de 3 horas), realice limpieza exhaustiva de la herida en el servicio de urgencias con irrigación salina abundante (≥1000 ml), inmovilice la fractura, y programe cirugía dentro de las primeras 24 horas para desbridamiento, irrigación quirúrgica y estabilización definitiva. 1
Antibioticoterapia Inicial
- Inicie antibióticos sistémicos inmediatamente tras la evaluación inicial, ya que el retraso >3 horas aumenta significativamente el riesgo de infección 2
- Para fracturas abiertas limpias (Tipo I-II de Gustilo-Anderson), utilice cefazolina como primera línea 2, 1
- Si existe alergia a betalactámicos, administre clindamicina 2
- Continúe antibióticos por 48-72 horas máximo a menos que se documente infección 2, 1
- Las fracturas de mano son heridas contaminadas (Clase III), por lo que los antibióticos funcionan como terapia adyuvante al desbridamiento quirúrgico, no como profilaxis simple 2
Manejo Inicial en Urgencias
La limpieza exhaustiva en urgencias es fundamental y puede ser suficiente para muchas fracturas abiertas de dedo:
- Realice irrigación copiosa con ≥1000 ml de solución salina bajo anestesia adecuada; el volumen de irrigación se correlaciona significativamente con la prevención de infección (P=0.047) 3
- Limpie meticulosamente la herida hasta obtener aspecto macroscópicamente limpio 2
- Aplique apósito estéril húmedo sobre la herida 2, 1
- Inmovilice la fractura temporalmente para prevenir daño adicional de tejidos blandos 1
- Aunque el paciente tiene inmunización actualizada, verifique el estado de vacunación antitetánica según protocolos locales 2, 1
Consideración Práctica Importante
La evidencia reciente demuestra que fracturas abiertas de mano tratadas adecuadamente en urgencias (con antibióticos IV y limpieza exhaustiva bajo anestesia apropiada) no necesariamente requieren tratamiento quirúrgico urgente en quirófano 3. La tasa de infección en fracturas abiertas de dedo es 14.8%, y el nivel de contaminación inicial no predice infección (P=0.259), mientras que el volumen de irrigación sí lo hace 3.
Manejo Quirúrgico
- Lleve al paciente a quirófano idealmente dentro de las primeras 24 horas post-lesión, aunque esto es una recomendación moderada y no absoluta 2, 1
- Realice irrigación quirúrgica con solución salina simple sin aditivos (recomendación fuerte) 2, 1
- Efectúe desbridamiento quirúrgico exhaustivo de todo tejido desvitalizado y material extraño 1, 4
- Estabilice la fractura mediante el método de fijación apropiado según el tipo de fractura, localización y extensión de lesión de tejidos blandos 1
- Considere fijación definitiva y cierre primario en el desbridamiento inicial para fracturas seleccionadas de dedo 2, 1
- La fijación externa temporalizadora permanece como opción viable 2, 1
Cobertura de Tejidos Blandos
- Logre cobertura de la herida dentro de los primeros 7 días desde la lesión 2, 1
- Esta recomendación es moderada pero importante para prevenir infección y promover consolidación 1
Factores de Riesgo y Consideraciones Especiales
Factores asociados con mayor riesgo de reoperación (25% de fracturas abiertas de dedo requieren >1 cirugía):
- Mecanismo de lesión por aplastamiento se asocia con mayor riesgo de infección y reoperación 5
- Fracturas de falange proximal tienen peores resultados y mayor riesgo de infección 5
- Lesión arterial, otros dedos lesionados, y otras lesiones en la mano ipsilateral aumentan las probabilidades de cirugía secundaria 5
- Las fracturas de pulgar tienen menor riesgo de reoperación comparadas con otros dedos 5
Errores Comunes a Evitar
- No subestime la importancia del volumen de irrigación: usar <1000 ml se asocia significativamente con mayor infección 3
- No retrase los antibióticos: la administración >3 horas post-lesión aumenta dramáticamente el riesgo infeccioso 2
- No prolongue antibióticos innecesariamente: máximo 48-72 horas sin infección documentada para minimizar resistencia bacteriana y efectos adversos 2
- La contaminación visible de la herida no predice infección; la calidad de la limpieza sí 3