What is the preferred initial imaging modality for evaluating a headache with red‑flag features?

Imagem Preferida para Cefaleia com Sinais de Alerta

TC de crânio sem contraste é a imagem inicial de escolha para cefaleia aguda grave com sinais de alerta quando há suspeita de hemorragia subaracnóidea, devido à sua sensibilidade de 98% e especificidade de 99% para detectar HSA aguda, disponibilidade imediata e não necessidade de sedação. 1

Algoritmo de Decisão por Tipo de Apresentação

Cefaleia Súbita e Grave ("Thunderclap")

• TC sem contraste deve ser realizada imediatamente como primeira linha para excluir hemorragia subaracnóidea, pois é superior à RM na detecção de HSA aguda (sensibilidade 98% vs. 50-94% da RM). 1
• Angiotomografia (CTA) deve ser adicionada se a TC sem contraste identificar HSA ou se houver forte suspeita clínica de aneurisma ou malformação vascular. 1
• A TC é preferida no cenário agudo pela disponibilidade e rapidez, evitando necessidade de sedação em crianças. 1

Cefaleia Progressiva ou com Déficits Neurológicos

• RM de crânio sem contraste é a modalidade preferida para avaliação não emergencial de cefaleia com sinais de alerta, pois é superior para detectar tumores, AVC, lesões parenquimatosas e patologia do nervo óptico. 1
• RM com e sem contraste está indicada quando há suspeita de infecção intracraniana (meningite, encefalite, abscesso), pois as sequências pós-contraste são sensíveis para realce meníngeo e edema vasogênico. 1
• Sequências essenciais incluem FLAIR (sensível para edema), difusão (sensível para edema citotóxico) e SWI/GRE (sensível para hemossiderina de hemorragia prévia). 1

Cefaleia com Sintomas Visuais

• RM de crânio e órbitas sem e com contraste é o estudo primário quando cefaleia acompanha visão turva, pois fornece resolução superior de tecidos moles para detectar patologia do nervo óptico, massas intracranianas e doença desmielinizante. 2
• Imagens em cortes finos através das órbitas e sela túrcica são essenciais para avaliar estruturas que causam sintomas visuais e cefaleia. 2

Cefaleia Pós-Traumática Persistente

• RM sem contraste é preferida para cefaleia persistente >1 mês após trauma, pois demonstra melhor sinais de hipertensão intracraniana (sela vazia, dilatação da bainha do nervo óptico) e sequelas traumáticas tardias (depósitos de hemossiderina, lesão axonal difusa). 3
• Sequências SWI ou GRE são obrigatórias para detectar hemossiderina de micro-hemorragia prévia não visível na TC. 3

Sinais de Alerta que Exigem Imagem Urgente

• Cefaleia de início súbito e grave ("pior da vida") sugere HSA. 1
• Papiledema ao exame de fundo de olho indica hipertensão intracraniana. 1, 4
• Déficits neurológicos focais ou alteração do estado mental. 1
• Cefaleia que piora com manobra de Valsalva (sugere malformação de Chiari ou lesão de fossa posterior). 1, 4
• Cefaleia que desperta o paciente do sono. 2
• Cefaleia progressiva ao longo de dias a semanas. 2

Quando Adicionar Imagem Vascular

• Angio-RM (ARM) ou angiotomografia (CTA) devem ser adicionadas se RM ou TC inicial identificar aneurisma ou malformação vascular necessitando caracterização. 2
• ARM ou CTA estão indicadas em sintomas de início agudo sugerindo AVC, dissecção vascular ou quando há fratura de base de crânio cruzando canais vasculares. 3
• Venografia por RM (VRM) ou TC (VTC) está indicada se houver suspeita de trombose de seio venoso, especialmente com mastoidite ou sinusite esfenoidal concomitante. 1, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não solicitar TC quando RM é apropriada para apresentações subagudas/crônicas, pois a TC perde patologia do nervo óptico, pequenas massas e lesões desmielinizantes. 2
• Não omitir sequências SWI/GRE resulta em falha na detecção de hemossiderina que confirma hemorragia traumática prévia. 3
• Não pular o contraste a menos que contraindicado, pois muitas lesões que ameaçam a visão requerem contraste para detecção. 2
• Não assumir que RM normal exclui hipertensão intracraniana; o diagnóstico definitivo requer punção lombar com medida de pressão de abertura. 3
• Não omitir exame de fundo de olho, pois é essencial para detectar papiledema e hipertensão intracraniana. 4

Considerações Especiais em Pediatria

• Em crianças, 94% dos tumores cerebrais apresentam achados neurológicos anormais ao diagnóstico. 4
• Cefaleia occipital é rara em crianças e justifica cautela diagnóstica. 4
• RM é superior à TC para a maioria das causas de cefaleia secundária, com melhor detecção de tumores e anormalidades parenquimatosas, sem exposição à radiação. 1