Cefaleia com Sinais de Alerta Suspeita de Sinusite: Imagem e Tratamento de Primeira Linha
Para cefaleia com sinais de alerta ("red flags") em que se suspeita de sinusite complicada, a TC contrastada dos seios paranasais incluindo órbitas e cérebro é o exame de imagem inicial apropriado, seguida de antibioticoterapia empírica imediata com ceftriaxona IV 50 mg/kg mais vancomicina se houver complicações orbitárias ou intracranianas. 1, 2
Avaliação Clínica Inicial Obrigatória
Realize exame neurológico completo incluindo:
- Sinais vitais com pressão arterial (hipertensão pode indicar pressão intracraniana aumentada) 3
- Fundoscopia para detectar papiledema (presente em 60% dos tumores cerebrais) 3
- Avaliação de nervos cranianos, função cerebelar, marcha e estado mental 3
- Procure proptose ou limitação dos movimentos extraoculares (indicam complicação orbitária) 1, 2
Sinais de Alerta ("Red Flags") que Exigem Imagem Urgente
Qualquer um dos seguintes indica necessidade de neuroimagem imediata:
- Cefaleia severa ou "pior da vida" 3, 2
- Alteração do estado mental ou confusão 2
- Rigidez de nuca ou fotofobia 2
- Déficits neurológicos focais 1, 2
- Papiledema ao exame de fundo de olho 3
- Proptose ou movimentos extraoculares dolorosos/limitados 1, 2
- Vômitos com cefaleia e febre 2
Algoritmo de Imagem para Sinusite Complicada
TC Contrastada dos Seios Paranasais/Órbitas/Cérebro (Primeira Linha)
Esta é a modalidade inicial apropriada quando há suspeita de complicações orbitárias ou intracranianas da sinusite. 1
Vantagens da TC contrastada:
- Tempo de aquisição significativamente mais curto, diminuindo necessidade de sedação em crianças 1
- Detecta celulite orbitária, abscesso subperiosteal, coleções subdurais/epidurais 1
- Sensibilidade de 98% para hemorragia aguda 2
- Demonstra erosão óssea e anatomia do complexo ostiomeatal 1
Limitação importante: TC tem sensibilidade de apenas 63% para complicações intracranianas (versus 93% da RM) 1
RM com Contraste (Complementar ou Alternativa)
A RM com contraste é superior à TC para detectar complicações intracranianas da sinusite. 1
Indicações específicas para RM:
- Suspeita de meningite (RM tem acurácia de 97% versus 87% da TC) 1
- Avaliação de empiema subdural ou epidural 1
- Suspeita de encefalite ou abscesso cerebral 1
- Trombose de seio venoso (usar RM com venografia) 1
A sequência de difusão (DWI) é particularmente útil para localizar material purulento, que apresenta restrição à difusão. 1
Estudos Vasculares Adicionais
Venografia por TC (CTV) ou RM (MRV):
- Indicada se houver suspeita de trombose de seio venoso 1
- Crianças com mastoidite têm risco particularmente alto de trombose venosa 1
- Sinusite esfenoidal pode causar trombose do seio cavernoso 1
Angiografia por TC (CTA) ou RM (MRA):
- Indicada se houver suspeita de arterite (pode ocorrer com sinusite esfenoidal e osteomielite da base do crânio) 1
- Não deve ser usada isoladamente, mas como complemento à TC ou RM padrão 1
Tratamento Antibiótico Empírico
Sinusite Complicada com Envolvimento Orbitário ou Intracraniano
Inicie imediatamente ceftriaxona 50 mg/kg IV (dose única ou dividida) mais vancomicina. 2
Adicione aciclovir IV se houver suspeita de encefalite (estado mental alterado, convulsões, déficits focais). 2
Critérios de internação obrigatória:
- Celulite pré-septal moderada a grave (>50% de fechamento palpebral) 2
- Qualquer envolvimento pós-septal 2
- Proptose ou movimentos extraoculares comprometidos 2
- Qualquer sinal de complicação intracraniana 2
Sinusite Bacteriana Aguda Não Complicada
Primeira linha: amoxicilina isolada ou amoxicilina-clavulanato. 2
Se houver vômitos ou incapacidade de tomar medicação oral:
- Ceftriaxona 50 mg/kg IM/IV dose única, depois mudar para via oral quando melhorar 2
Duração: 10-28 dias, ou pelo menos 7 dias após resolução dos sintomas 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Não atribua cefaleia com febre a "sinusite simples" sem primeiro excluir infecção do SNC. 2
Não realize punção lombar antes da neuroimagem se houver:
- Déficits neurológicos focais 2
- Consciência alterada 2
- Papiledema 2
- Qualquer preocupação com pressão intracraniana aumentada 2
O risco de herniação cerebral é significativo nestes casos. 2
Não confunda enxaqueca com "cefaleia sinusal": Aproximadamente 62% das crianças com enxaqueca apresentam sintomas autonômicos cranianos (rinorreia, congestão nasal) que podem mimetizar sinusite. 3
Não solicite imagem de rotina para sinusite aguda não complicada: As diretrizes da Academia Americana de Otorrinolaringologia são claras que TC dos seios paranasais é desnecessária para pacientes com diagnóstico clínico de rinossinusite aguda sem complicações. 1
Não atrase antibióticos empíricos enquanto aguarda imagem ou punção lombar em crianças instáveis com suspeita de meningite. 2