What is the initial management for an adult patient presenting with acute epigastric pain and vomiting, possibly due to acute cholecystitis?

Conduta Inicial para Colecistite Aguda

Para um paciente adulto com dor epigástrica aguda e vômitos sugestivos de colecistite aguda, inicie imediatamente hidratação venosa, analgesia, jejum, e antibioticoterapia empírica com Amoxicilina/Clavulanato 2g/0,2g IV a cada 8 horas, seguido de ultrassonografia abdominal para confirmação diagnóstica e planejamento de colecistectomia laparoscópica precoce dentro de 72 horas (até 7-10 dias do início dos sintomas). 1, 2, 3

Avaliação Diagnóstica Inicial

• Ultrassonografia é o exame de imagem de primeira linha, com sensibilidade de 81% e especificidade de 83% 3
• Procure por colelitíase (presente em ~98% dos casos) mais sinal de Murphy ultrassonográfico (valor preditivo positivo de 92%) 4, 3
• Espessamento da parede da vesícula ≥5mm mais cálculos tem valor preditivo positivo de 95% 4, 3
• Identifique líquido pericolecístico como achado diagnóstico chave 3
• Se a ultrassonografia for não-diagnóstica, solicite cintilografia hepatobiliar (HIDA scan), que tem sensibilidade de 80-90% e é o padrão-ouro quando há dúvida diagnóstica 4, 3

Armadilha comum: Colecistite aguda pode apresentar-se sem os critérios clássicos - ausência de febre, Murphy negativo, leucócitos normais, e enzimas hepáticas apenas levemente elevadas ainda podem representar colecistite aguda 5. Não descarte o diagnóstico baseado apenas em achados laboratoriais ou exame físico atípicos.

Manejo Médico Imediato (Primeiras Horas)

• Jejum absoluto para repouso intestinal 6
• Hidratação venosa vigorosa para correção de déficits volêmicos 6
• Analgesia adequada conforme necessário 6
• Antibioticoterapia empírica deve ser iniciada o mais precocemente possível em qualquer paciente com suspeita de colecistite 1, 3

Seleção de Antibióticos por Classificação do Paciente

Pacientes Estáveis e Imunocompetentes (Não-Críticos)

• Primeira linha: Amoxicilina/Clavulanato 2g/0,2g IV a cada 8 horas 1, 2, 3
• Alternativas: Ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia mais Metronidazol 1, 2, 3
• Esta escolha cobre adequadamente E. coli, Klebsiella pneumoniae, e Bacteroides fragilis, os patógenos mais comuns 1, 2

Pacientes Críticos ou Imunocomprometidos

• Primeira linha: Piperacilina/Tazobactam 6g/0,75g dose de ataque, depois 4g/0,5g IV a cada 6 horas (ou 16g/2g por infusão contínua) 1, 2, 3
• Pacientes diabéticos devem ser considerados imunocomprometidos e tratados com cobertura mais ampla 1

Pacientes com Risco de Organismos Resistentes

• Para risco de ESBL (Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro estendido): Ertapenem 1g IV a cada 24 horas ou Eravacyclina 1 mg/kg IV a cada 12 horas 1, 2, 3
• Idosos ou residentes de instituições de longa permanência frequentemente são colonizados por organismos multirresistentes e requerem cobertura empírica mais ampla 1

Pacientes com Choque Séptico

• Meropenem 1g IV a cada 6 horas por infusão estendida 1, 3
• Alternativas: Doripenem 500mg IV a cada 8 horas por infusão estendida, ou Imipenem/cilastatina 500mg IV a cada 6 horas por infusão estendida 1

Pacientes com Alergia a Beta-Lactâmicos

• Eravacyclina 1 mg/kg IV a cada 12 horas 1, 2
• Ciprofloxacino 500mg VO a cada 12h mais Metronidazol 500mg VO a cada 12h é aceitável apenas para pacientes estáveis com doença leve-moderada 2
• Não use ciprofloxacino mais metronidazol em pacientes críticos ou imunocomprometidos - falta cobertura adequada 2

Armadilha importante: A resistência de E. coli a fluoroquinolonas está aumentando significativamente 2. Em regiões onde a resistência excede 10%, agentes alternativos são fortemente preferidos 1. Usar fluoroquinolonas como primeira linha quando beta-lactâmicos são apropriados aumenta resistência e expõe pacientes a efeitos adversos desnecessários 1.

Coberturas Especiais de Patógenos

• Cobertura anaeróbica NÃO é rotineiramente necessária para infecções biliares adquiridas na comunidade 1, 2, 3
• Cobertura anaeróbica É necessária para pacientes com anastomose bilioentérica 4, 1, 2
• Cobertura para enterococos NÃO é necessária para infecções adquiridas na comunidade 1, 2, 3
• Cobertura para enterococos É necessária para infecções associadas a cuidados de saúde, infecções pós-operatórias, pacientes com exposição prévia a cefalosporinas, imunocomprometidos, ou com doença valvar cardíaca 1
• Cobertura para MRSA com vancomicina NÃO é rotineiramente recomendada, apenas para pacientes sabidamente colonizados ou com infecções associadas a cuidados de saúde 1, 2, 3

Duração da Antibioticoterapia

Colecistite Não-Complicada com Cirurgia Precoce

• Profilaxia de dose única apenas se colecistectomia realizada dentro de 7-10 dias 1, 2, 3
• Descontinue antibióticos dentro de 24 horas após colecistectomia, a menos que haja evidência de infecção além da parede da vesícula 1, 2, 3
• Um estudo prospectivo com 414 pacientes mostrou nenhum benefício de continuar antibióticos pós-operatórios (taxas de infecção 17% vs 15%; p > 0,05) 1

Colecistite Complicada com Controle Adequado da Fonte

• 4 dias de antibioticoterapia para pacientes imunocompetentes não-críticos 1, 2, 3
• Até 7 dias para pacientes imunocomprometidos ou críticos, guiado por resposta clínica e marcadores inflamatórios 1, 2, 3

Colecistite com Bacteremia

• 4 dias se controle adequado da fonte for alcançado em pacientes imunocompetentes não-críticos 1, 3
• Até 7 dias para pacientes imunocomprometidos ou críticos 1

Armadilha crítica: Continuar antibióticos além de 24 horas após colecistectomia em casos não-complicados não fornece benefício clínico e promove resistência 1. Se sinais de infecção persistirem além de 7 dias, investigue controle inadequado da fonte ou complicações ao invés de simplesmente prolongar antibióticos 1.

Tratamento Cirúrgico Definitivo

• Colecistectomia laparoscópica precoce (dentro de 72 horas do diagnóstico, até 7-10 dias do início dos sintomas) é o tratamento de escolha 2, 3, 6
• Não atrase a cirurgia além de 3 dias, pois isso aumenta complicações, conversão para procedimento aberto, e mortalidade 3
• Cirurgia precoce oferece redução significativa de sintomas gastrointestinais durante o primeiro mês pós-operatório e melhora da qualidade de vida 7
• Obtenha culturas de bile e sangue em casos complicados para guiar terapia antibiótica direcionada 1, 3

Pacientes Não-Elegíveis para Cirurgia Precoce

• Drenagem percutânea ou endoscópica da vesícula para pacientes criticamente enfermos não-aptos para cirurgia 6, 8
• Se tratamento conservador for escolhido, retarde a cirurgia pelo menos 6 semanas após apresentação clínica 6

Limitação importante do tratamento conservador: 20-30% desenvolvem complicações recorrentes relacionadas a cálculos biliares durante seguimento de longo prazo, e 60% dos pacientes tratados conservadoramente acabam necessitando colecistectomia 2, 3.

Algoritmo de Decisão Estruturado

1. Confirme o diagnóstico: Ultrassonografia (ou HIDA scan se não-diagnóstica) 4, 3
2. Avalie gravidade: Leve-moderada vs. grave/complicada 1
3. Determine status imune: Imunocompetente vs. imunocomprometido (incluindo diabéticos) 1
4. Identifique fatores de risco: Anastomose bilioentérica, infecção associada a cuidados de saúde, organismos resistentes 1, 2
5. Selecione antibiótico apropriado baseado nos passos 2-4 1, 2, 3
6. Planeje colecistectomia precoce dentro de 72 horas (até 7-10 dias) 2, 3, 6
7. Descontinue antibióticos dentro de 24 horas pós-cirurgia se não-complicada 1, 2, 3

Princípio fundamental: O controle adequado da fonte (colecistectomia ou drenagem) é a pedra angular do tratamento bem-sucedido e determina a duração dos antibióticos 1. Sem controle adequado da fonte, antibióticos prolongados isoladamente são insuficientes 1.