What is the recommended diagnostic work‑up and initial management for a patient presenting with right‑upper‑quadrant pain, fever, leukocytosis and possible jaundice suggestive of acute cholecystitis?

Conduta na Hipótese Diagnóstica de Colecistite Aguda

A ultrassonografia de quadrante superior direito é o exame de imagem obrigatório de primeira linha e deve ser realizado imediatamente em todo paciente com suspeita de colecistite aguda. 1

Avaliação Clínica Inicial

• O sinal de Murphy positivo ao exame físico é o achado clínico mais específico, com razão de verossimilhança positiva de 2,8 1
• A dor contínua e aguda no quadrante superior direito, agravada pela inspiração e alimentação, é característica da inflamação da vesícula biliar 1
• A ausência de febre documentada ou leucocitose não exclui colecistite aguda, pois nenhum achado clínico ou laboratorial isolado tem poder diagnóstico suficiente para estabelecer ou excluir o diagnóstico 1

Exames Laboratoriais Essenciais

• Hemograma completo com contagem de leucócitos e proteína C reativa como indicadores de inflamação 2
• Bilirrubina total e direta, com elevação >2× o limite superior da normalidade indicando estase biliar 2
• Fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase (GGT), sendo a elevação da fosfatasa alcalina a anormalidade bioquímica mais comum 2
• Aminotransferases (AST, ALT), que podem estar elevadas mas também podem ser normais nos estágios iniciais 2
• Albumina e tempo de protrombina/INR para avaliar função sintética hepática e estratificação de risco 2

Protocolo de Imagem Diagnóstica

Ultrassonografia (Primeira Linha)

• A ultrassonografia tem sensibilidade de 88% e especificidade de 80% para colecistite aguda 1
• Procurar os seguintes achados ultrassonográficos: cálculos ou lama biliar, espessamento da parede da vesícula (>3mm), líquido pericolecístico, distensão da vesícula, sinal de Murphy sonográfico, e cálculos impactados no colo da vesícula ou ducto cístico 1
• São necessários pelo menos 2 achados ultrassonográficos para estabelecer o diagnóstico de colecistite aguda 1

Quando a Ultrassonografia é Equívoca

• Se a ultrassonografia for equívoca ou negativa, a cintilografia hepatobiliar (HIDA scan) é o próximo exame preferencial, com sensibilidade de 97% e especificidade de 90% para colecistite aguda 1
• A cintilografia HIDA é o exame de escolha para colecistite acalculosa 3
• Alternativamente, a TC com contraste intravenoso pode ser obtida se houver suspeita de complicações (colecistite enfisematosa, perfuração da vesícula ou formação de abscesso), com sensibilidade de aproximadamente 92% 1

CPRM como Exame Avançado

• Se houver elevação de bilirrubina, icterícia ou suspeita de obstrução biliar (coledocolitíase ou colangite), proceda diretamente à CPRM após ultrassonografia inicial 3, 2
• A CPRM tem sensibilidade de 85-100% e especificidade de 90% para detectar coledocolitíase e obstrução biliar 3
• A CPRM é superior à TC para avaliar fontes biliares de dor no quadrante superior direito e fornece avaliação abrangente de todo o sistema hepatobiliar 3
• A CPRM sem contraste é suficiente para detectar cálculos no ducto biliar, mas adicione gadolínio intravenoso se necessário avaliar complicações como colangite aguda 3

Diferenciação: Colecistite vs. Colangite

Suspeitar de Colangite Aguda Quando:

• Presença da tríade: febre/calafrios, dor abdominal no quadrante superior direito e icterícia 2
• Bilirrubina >2× o limite superior da normalidade com fosfatase alcalina elevada 2
• Leucocitose e proteína C reativa >75 mg/L 2
• Nestes casos, a ultrassonografia abdominal permanece como primeira linha, mas se equívoca, obtenha TC com contraste ou CPRM para caracterização precisa da patologia biliar 2

Conduta Terapêutica

• Colecistectomia laparoscópica precoce dentro de 7-10 dias do início dos sintomas é o tratamento definitivo, reduzindo complicações e tempo de internação 1
• Iniciar antibioticoterapia com amoxicilina/clavulanato, eravacyclina ou tigeciclina por 2-4 dias se o controle da fonte for adequado 1
• Consulta cirúrgica imediata é indicada dada a apresentação aguda com cálculos biliares sintomáticos 1
• Para colangite com Enterococcus ou Streptococcus, estender antibióticos para 2 semanas para prevenir endocardite; para sepse grave ou disfunção orgânica, tratar por 7-10 dias 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confie apenas na elevação de bilirrubina para diagnosticar colangite, pois pode estar normal ou apenas levemente elevada em cenários de vazamento biliar devido à absorção peritoneal 2
• Não atrase a imagem quando a suspeita clínica é alta, mesmo que os marcadores laboratoriais iniciais sejam equívocos 2
• Não repita ultrassonografia ou TC após avaliação inicial negativa; proceda diretamente à CPRM para detectar anormalidades biliares sutis 3
• Lembre-se que elevações leves de aminotransferases são comuns no pós-operatório e podem não ter significado patológico 2