How should severity be stratified in an adult with acute pancreatitis?

Estratificação de Gravidade na Pancreatite Aguda

A estratificação de gravidade deve ser realizada em todos os pacientes nas primeiras 48 horas utilizando o escore de Glasgow combinado com proteína C-reativa (PCR), sendo que ≥3 critérios de Glasgow ou PCR >210 mg/L nos primeiros 4 dias definem doença grave. 1

Avaliação Clínica Inicial

• A avaliação clínica isolada é inadequada, classificando incorretamente aproximadamente 50% dos pacientes e não deve ser utilizada como único critério. 1, 2
• A presença de falência orgânica (insuficiência pulmonar, circulatória ou renal) detectada clinicamente indica automaticamente ataque grave, independentemente de outros critérios. 1, 2
• Falência orgânica persistente por >48 horas exige transferência urgente para unidade de terapia intensiva. 2

Sistemas de Pontuação Multifatoriais (48 horas)

Critérios de Glasgow

• ≥3 critérios positivos definem doença grave, com acurácia diagnóstica de 70-80%. 1, 2
• Os critérios são validados na população do Reino Unido e devem ser avaliados na admissão e repetidos nas primeiras 48 horas. 1

APACHE II

• Escore ≥9 indica ataque grave, mas exclui muitos pacientes com escore menor que desenvolverão complicações. 1, 2
• Escore ≥6 captura praticamente todas as complicações (sensibilidade 95%), embora apenas metade desenvolva complicações (valor preditivo positivo 50%). 1
• Em casos graves, o APACHE II deve ser utilizado para monitoramento diário, indicando recuperação, progressão ou início de sepse. 1, 2

Proteína C-Reativa (PCR)

• PCR >210 mg/L nos primeiros 4 dias prediz pancreatite grave com acurácia de aproximadamente 80%. 1, 3
• PCR >120 mg/L ao final da primeira semana também indica curso grave da doença. 1, 2
• A combinação de PCR com critérios de Glasgow melhora ainda mais o desempenho prognóstico. 1, 2
• A PCR deve ser medida entre 48-72 horas após o início dos sintomas, pois medições precoces subestimam a gravidade. 3

Armadilha Importante

• Não aguarde resultados de PCR para escalar cuidados em pacientes com deterioração clínica evidente (falência orgânica, íleo prolongado); as decisões devem ser baseadas no quadro clínico independentemente do valor de PCR. 3

Classificação Baseada em Determinantes (DBC)

A classificação mais recente estratifica a pancreatite aguda em quatro categorias: 2

• Leve: sem falência orgânica e sem necrose (peri)pancreática
• Moderada: falência orgânica transitória e/ou necrose (peri)pancreática estéril
• Grave: falência orgânica persistente OU necrose (peri)pancreática infectada
• Crítica: falência orgânica persistente E necrose infectada, com mortalidade até 32%

Estratificação Radiológica

Tomografia Computadorizada com Contraste

• TC com contraste NÃO é necessária na maioria dos pacientes com pancreatite aguda. 2
• Todos os pacientes classificados como graves devem realizar TC com contraste dinâmico. 1, 2
• A janela ideal é 72-96 horas (3-10 dias) após o início dos sintomas; exames precoces perdem áreas necróticas/isquêmicas e raramente alteram o manejo inicial. 1, 2, 3
• TC também está indicada quando o diagnóstico permanece incerto. 1, 2

Índice de Gravidade de Balthazar

O índice combina grau de TC (0-4 pontos) com extensão de necrose (0-6 pontos): 2

Escore	Taxa de Complicação	Mortalidade
0-3	8%	3%
4-6	35%	6%
7-10	92%	17%

Protocolo de TC Recomendado

• Utilize scanner espiral ou multidetector. 2
• Administre 500 mL de contraste oral (via oral ou sonda nasogástrica). 2
• Adquira série inicial sem contraste para delinear parênquima pancreático. 2
• Siga com série pós-contraste após bolus IV de 100 mL não-iônico a 3 mL/s. 2
• Imagens com colimação fina (≤5 mm) obtidas ≈40 segundos após injeção de contraste. 2
• Não-opacificação de ≥1/3 do pâncreas ou área não-realçante >3 cm define necrose. 2

Algoritmo de Seguimento por TC

• Pacientes com índice de Balthazar 0-2: repetir TC apenas se houver nova mudança clínica. 2
• Pacientes com índice 3-10: reimagem apenas para deterioração clínica ou falta de melhora. 2
• Considere TC única antes da alta em recuperações aparentemente não-complicadas para detectar complicações silenciosas (pseudocisto, pseudoaneurisma). 2

Marcadores Prognósticos Adicionais

• Hematócrito >44% representa fator de risco independente para necrose pancreática. 3
• Ureia >20 mg/dL serve como preditor independente de mortalidade. 3
• Procalcitonina é o teste laboratorial mais sensível para detectar infecção pancreática, com valores baixos sendo fortes preditores negativos de necrose infectada. 3

Recomendação de Implementação

Todos os pacientes devem ser avaliados pelo escore de Glasgow e PCR nas primeiras 48 horas. 1 O APACHE II é igualmente acurado e pode ser usado para avaliação inicial; deve ser usado para monitoramento contínuo em casos graves. 1 Esta abordagem combinada permite identificar precocemente pacientes que necessitam cuidados intensivos e TC com contraste, reduzindo mortes potencialmente evitáveis. 1