Causas de Amonio Elevado (Hiperamonemia)
Causas Primarias: Defectos Congénitos del Ciclo de la Urea
La deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC) es el defecto del ciclo de la urea más común, con una incidencia de 1 en 56,500 nacimientos, y representa la causa primaria más frecuente de hiperamonemia congénita. 1
Las deficiencias congénitas de cualquiera de las seis enzimas del ciclo de la urea causan acumulación de amonio, incluyendo: deficiencia de N-acetilglutamato sintasa (NAGS), carbamoil fosfato sintetasa I (CPS), ornitina transcarbamilasa (OTC), argininosuccinato sintetasa (ASS), argininosuccinato liasa (ASL), y arginasa 1. 1
Las deficiencias enzimáticas parciales pueden manifestarse más tarde en la infancia, adolescencia o incluso en la edad adulta cuando son desencadenadas por estresores metabólicos. 1
Causas Secundarias Metabólicas
Las acidemias orgánicas (acidemia metilmalónica, acidemia isovalérica, deficiencia de múltiples carboxilasas) ocurren en aproximadamente 1 de cada 21,000 nacimientos y pueden causar hiperamonemia. 1
La deficiencia de citrina y la deficiencia de piruvato carboxilasa demuestran los roles de vías aisladas en el metabolismo del amonio. 2
Causas Hepáticas
Alrededor del 90% de los pacientes con hiperamonemia tienen enfermedad hepática. 2
El deterioro del aclaramiento hepático de amonio resulta de la pérdida de capacidad metabólica combinada con aumento de la derivación portosistémica, lo que incrementa la concentración sistémica de amonio. 1
En la insuficiencia hepática aguda, la necrosis de hepatocitos permite que grandes cantidades de amonio portal pasen directamente a la circulación sistémica. 3
La encefalopatía hepática está directamente relacionada con hiperamonemia, y según las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), un nivel normal de amonio plasmático tiene valor predictivo negativo alto y debe hacer cuestionar el diagnóstico de encefalopatía hepática. 4
Causas Renales
La lesión renal aguda puede deteriorar la excreción de amonio. 1
Los riñones liberan amonio de la glutamina hacia la sangre sistémica, y esta liberación renal aumenta durante sangrado gastrointestinal simulado o hipopotasemia, convirtiéndose en una fuente importante de amonio arterial elevado. 3
Causas Farmacológicas
El ácido valproico (Depakene) puede inhibir el ciclo de la urea y causar hiperamonemia. 1, 5
El 5-fluorouracilo (5-FU) ha sido asociado con hiperamonemia como efecto secundario. 5
Causas Hematológicas
- Las neoplasias hematológicas pueden causar hiperamonemia en ausencia de enfermedad hepática. 5
Mecanismos Fisiológicos de Producción
El amonio se produce a través del catabolismo de aminoácidos, actividad de la glutamina deshidrogenasa en hígado, riñón, páncreas y cerebro, desaminación de AMP durante el ejercicio, y división bacteriana de urea en los intestinos. 1
El metabolismo alterado de proteínas, particularmente de aminoácidos de cadena ramificada (BCAAs) que apoyan la síntesis de glutamina y la desintoxicación extrahepática de amonio, puede acelerar la degradación proteica y aumentar la producción de amonio. 1
Durante el ejercicio extenuante, los músculos producen grandes cantidades de amonio hacia la sangre sistémica. 3
Causas Intestinales
El amonio liberado del intestino a la sangre portal proviene principalmente del metabolismo de glutamina en los enterocitos, que la utilizan como fuente de energía. 3
El amonio producido por el metabolismo bacteriano de urea y proteínas solo alcanza parcialmente la sangre portal y probablemente se recicla en proteínas bacterianas. 3
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Según las guías francesas de 2023, en casos de duda diagnóstica en presencia de alteración de la conciencia, se sugiere medir los niveles de amonio en sangre porque un valor normal pone en duda el diagnóstico de encefalopatía hepática. 4
Los niveles normales de amonio en sangre son ≤35 μmol/L (≤60 μg/dL). 1
La hiperamonemia se define como >100 μmol/L (170 μg/dL) en neonatos, ≥50 μmol/L (85 μg/dL) en lactantes a término, niños y adultos. 1
Para hiperamonemia severa (>100 μmol/L), con antecedentes familiares de enfermedad hepática y/o trastornos neurológicos, antecedentes personales de trastornos neurológicos y/o encefalopatía hepática, pruebas de función hepática ligeramente anormales y deterioro neurológico severo, se deben sospechar trastornos metabólicos hereditarios. 4
Trampas Clínicas Importantes
El amonio puede permanecer elevado después de la resolución clínica de la encefalopatía hepática. 4
Los pacientes sin encefalopatía hepática manifiesta e incluso sin enfermedad hepática pueden presentar hiperamonemia. 4
La medición de amonio debe realizarse con técnica correcta: en paciente en ayunas, evitar estasis venosa, recolectar en tubo con EDTA, colocar inmediatamente en hielo, y transportar al laboratorio a +4°C en máximo 60-90 minutos. 4