What further diagnostic workup is recommended for an isolated elevated alkaline phosphatase?

Weitere Diagnostik bei erhöhter alkalischer Phosphatase

Bei einer isoliert erhöhten alkalischen Phosphatase (AP) sollte zunächst die Gamma-Glutamyltransferase (GGT) bestimmt werden, um zwischen hepatobiliärer und nicht-hepatobiliärer Ursache zu unterscheiden – bei erhöhter GGT ist eine abdominelle Sonographie als erste Bildgebung indiziert, bei normaler GGT sollte an Knochenerkrankungen gedacht werden. 1

Initiale Labordiagnostik zur Quellenbestimmung

Die Bestimmung der AP-Quelle ist der entscheidende erste Schritt:

• GGT-Messung parallel zur AP: Eine erhöhte GGT bestätigt den hepatobiliären Ursprung, während eine normale GGT auf Knochen oder andere nicht-hepatische Quellen hinweist 1, 2
• Alternative bei fehlender GGT: AP-Isoenzym-Fraktionierung oder 5'-Nukleotidase-Bestimmung können den prozentualen Anteil von Leber versus Knochen differenzieren 1, 2
• Komplettes Leberprofil: AST, ALT, Gesamt- und direktes Bilirubin, Albumin, Prothrombinzeit/INR zur Beurteilung der Synthesefunktion und Berechnung des R-Wertes [(ALT/ULN)/(AP/ULN)] 1, 2

Diagnostisches Vorgehen bei hepatobiliärem Ursprung (erhöhte GGT)

Bildgebung – strukturierter Algorithmus

• Erste Wahl: Abdominelle Sonographie mit 84,8% Sensitivität und 93,6% Spezifität für die Erkennung von:

  • Dilatation intra- oder extrahepatischer Gallenwege 1, 2
  • Gallensteinen und Choledocholithiasis 1
  • Infiltrativen Leberläsionen oder Raumforderungen 1, 2
  • Hepatischer Steatose 1

• Bei negativer Sonographie aber persistierend erhöhter AP: MRT mit MRCP – diese Untersuchung ist der Sonographie überlegen für:

  • Intrahepatische Gallenwegsanomalien 1, 2
  • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 1
  • Small-duct-Erkrankungen 1
  • Partielle Gallenwegsstrikturen 1

Erweiterte Labordiagnostik bei hepatobiliärer Genese

• Virushepatitis-Serologie: HBsAg, Anti-HBc-IgM, Anti-HCV bei entsprechenden Risikofaktoren 1
• Autoimmunmarker: ANA, ASMA (Anti-Smooth-Muscle-Antibody), AMA (Antimitochondriale Antikörper), quantitatives IgG bei Verdacht auf autoimmune Lebererkrankungen 1
• Eisenstoffwechsel: Ferritin und Transferrinsättigung zum Ausschluss einer Hämochromatose 1

Spezifische Differentialdiagnosen

• Primär biliäre Cholangitis (PBC): Diagnose erfordert erhöhte AP plus positives AMA (oder ANA sp100/gp210 bei AMA-negativer PBC) 1
• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Bei 50-80% Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen; MRCP zeigt charakteristisches "Beading" der Gallenwege 1
• Choledocholithiasis: Bei Nachweis im Ultraschall direkt zur ERCP übergehen 1

Diagnostisches Vorgehen bei Knochenursprung (normale GGT)

• Klinische Evaluation: Gezielt nach lokalisiertem Knochenschmerz, konstitutionellen Symptomen oder Malignitätsanamnese fragen 1, 2

• Knochenszintigraphie indiziert bei:

  • Lokalisiertem Knochenschmerz 1, 2
  • Radiologischen Hinweisen auf Knochenläsionen 1
  • Klinischem Verdacht auf Knochenmetastasen 1

• Knochenszintigraphie NICHT indiziert: Bei fehlenden Knochenschmerzen oder radiologischen Auffälligkeiten, selbst bei erhöhter AP 1

• Differentialdiagnosen: Morbus Paget, Knochenmetastasen, Frakturen, physiologische Erhöhung (Kindheit, Schwangerschaft) 1

Schweregrad-basiertes Vorgehen

Die AP-Höhe bestimmt die Dringlichkeit:

• Mild (<5× ULN): Systematische Abklärung wie oben beschrieben 1
• Moderat (5-10× ULN): Beschleunigte Diagnostik mit Bildgebung und Labor innerhalb von Tagen 1
• Schwer (>10× ULN): Notfallmäßige Abklärung erforderlich – hohe Assoziation mit maligner Gallenwegsokklusion, Sepsis oder kompletter Gallenwegsobstruktion 1, 2

Wichtige klinische Fallstricke

• Normale Sonographie schließt intrahepatische Cholestase nicht aus – bei persistierender AP-Erhöhung ist MRT/MRCP sensitiver für die Beurteilung des Gallenwegssystems 1
• Bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung und erhöhter AP: Immer an PSC denken und hochqualitatives MRCP durchführen 1
• Medikamentenanamnese ist essentiell: Cholestasische medikamentös-induzierte Leberschädigung macht bis zu 61% der Fälle bei Patienten ≥60 Jahre aus 1
• AP-Erhöhung ≥2× ULN ist atypisch für NASH – andere Ursachen müssen gesucht werden 1
• Bei Patienten <40 Jahren mit Verdacht auf Knochenerkrankung: Dringende Überweisung an ein Knochensarkom-Zentrum erwägen 1

Monitoring bei unklarer Ätiologie

• Wiederholung der AP-Messung in 1-3 Monaten bei initial unauffälliger Abklärung 1
• Engmaschigere Kontrollen bei steigenden Werten, da dies auf Progression einer zugrunde liegenden Erkrankung hinweisen kann 1
• Hepatologie-Überweisung bei: Persistierender Erhöhung >6 Monate, Zeichen der Synthesestörung, oder wenn die AP weiter ansteigt 1

Besondere Populationen

• Ältere Patienten (≥60 Jahre): Erhöhtes Risiko für cholestasische medikamentös-induzierte Leberschädigung – sorgfältige Medikamentenprüfung 1
• Postmenopausale Frauen: Erhöhte AP kann von Knochen (Osteoporose) stammen – Knochenszintigraphie nur bei Symptomen 1
• Kinder: AP-Werte sind physiologisch 2-3× höher als bei Erwachsenen aufgrund des Knochenwachstums 1

Prognostische Bedeutung

• Isolierte unerklärte AP-Erhöhung: In einer Studie waren 57% der Fälle auf Malignität zurückzuführen (infiltrative intrahepatische Malignität, Knochenmetastasen oder beides) 3
• Mortalität: 47% der Patienten mit isolierter ungeklärter AP-Erhöhung verstarben innerhalb durchschnittlich 58 Monaten nach Identifikation 3