What is the recommended diagnostic work‑up and treatment for a patient presenting with small‑fiber neuropathy symptoms and positive auto‑antibody testing?

Neuropatia de Fibras Finas e Autoanticorpos

Abordagem Diagnóstica Inicial

Quando um paciente apresenta neuropatia de fibras finas com autoanticorpos positivos, a biópsia de pele com quantificação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) usando imuno-histoquímica PGP 9.5 é o teste diagnóstico padrão-ouro e deve ser realizado para confirmar o diagnóstico, especialmente quando os estudos de condução nervosa são normais. 1

Testes Diagnósticos Essenciais

• Biópsia de pele (3 mm) da perna distal com coloração anti-PGP 9.5 para quantificar IENFD, que possui sensibilidade de 77,2-88% e especificidade de 79,6-88,8%, distinguindo de forma confiável pacientes com neuropatia de fibras finas de controles saudáveis 1, 2
• Um ponto de corte de ≤8 fibras/mm no tornozelo demonstra boa acurácia diagnóstica 1, 2
• Teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART) documenta disfunção de fibras finas com alta sensibilidade e complementa a biópsia de pele 1, 2
• Teste de variabilidade da frequência cardíaca (HRV) avalia função autonômica cardiovagal com aproximadamente 97,5% de especificidade quando valores de referência ajustados por idade são aplicados 1

Investigação Etiológica com Foco em Autoimunidade

Quando autoanticorpos estão presentes, a investigação deve ser direcionada:

Triagem Autoimune Primária

• Anticorpos antinucleares (ANA) como triagem inicial para doenças do tecido conjuntivo, particularmente lúpus eritematoso sistêmico 1
• Anticorpos anti-Sjögren (SSA/SSB) devem ser testados, pois a síndrome de Sjögren é uma causa autoimune estabelecida de neuropatia de fibras finas 1, 3
• Fator reumatoide e anticorpos anti-CCP para avaliar artrite reumatoide como causa subjacente 1

Anticorpos Paraneoplásicos (Quando Indicado)

• Anticorpos anti-Hu (ANNA-1) são recomendados para pacientes com início agudo ou subagudo (< 12 semanas), especialmente quando existem fatores de risco para malignidade, para desencadear busca intensiva por câncer oculto 1
• Anticorpos onconeurais adicionais (Ma2, CV2/CRMP5, Ri, anfifisina) podem ser considerados no mesmo contexto clínico 1

Apresentações com Predomínio Autonômico

• Anticorpos contra receptores ganglionares de acetilcolina devem ser testados quando manifestações autonômicas são proeminentes 1
• Anticorpos contra canais de cálcio voltagem-dependentes tipo N são relevantes em casos com predomínio autonômico 1
• Anticorpos anti-Hu também podem estar presentes em neuropatia de fibras finas com predomínio autonômico 1

Triagem Metabólica e Outras Causas

• Glicemia de jejum, HbA1c e teste oral de tolerância à glicose são essenciais, pois diabetes é uma causa comum 1
• Eletroforese de proteínas séricas com imunofixação para gamopatia monoclonal 1
• Vitamina B12, função tireoidiana, hepatite B/C e HIV devem ser considerados 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca confie apenas em estudos de condução nervosa, pois estes avaliam apenas função de fibras grandes e perderão completamente a neuropatia de fibras finas 1, 2
• O dano às fibras finas frequentemente precede o dano às fibras grandes na neuropatia diabética, portanto estudos de condução nervosa normais não excluem neuropatia 4, 1, 2
• A biópsia de nervo geralmente não é indicada para avaliação de neuropatia de fibras finas 1

Considerações Especiais em Casos Autoimunes

• Amiloidose (particularmente ATTRwt) deve ser considerada, pois aproximadamente 30% dos pacientes com ATTRwt desenvolvem polineuropatia que pode inicialmente apresentar-se como envolvimento de fibras finas 1
• Avaliação cardíaca com ecocardiografia e consideração de ressonância magnética cardíaca é recomendada para rastreio de amiloidose 1
• Síndromes paraneoplásicas requerem rastreio de malignidade em pacientes com características atípicas 1

Abordagem Terapêutica

Tratamento Baseado na Etiologia Autoimune

Para Neuropatia de Fibras Finas Relacionada à Síndrome de Sjögren

• Anticonvulsivantes (pregabalina ou gabapentina) ou antidepressivos (duloxetina ou antidepressivos tricíclicos) como terapia de primeira linha para manejo sintomático da dor 3
• Analgésicos convencionais seguindo a escada de dor da OMS para dor intercorrente 3
• Glicocorticoides em dose moderada de curto prazo podem ser usados apenas para exacerbações agudas de dor 3
• Evidência insuficiente para recomendar qualquer agente imunossupressor especificamente para neuropatia de fibras finas, e corticosteroides e drogas imunossupressoras geralmente não são bem-sucedidos para esta complicação específica 3
• Considere imunossupressão quando manifestações sistêmicas graves de Sjögren coexistem, como púrpura palpável, crioglobulinemia ou escores ESSDAI elevados 3

Para Neuropatia de Fibras Finas Relacionada à Sarcoidose

• Imunoglobulina intravenosa (IVIg) isolada ou com terapia anti-TNF deve ser considerada, com 75% dos pacientes obtendo benefício sintomático 2
• Anticorpos monoclonais anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe) podem fornecer benefício, embora a magnitude do efeito seja difícil de quantificar 2
• Evidência atual é insuficiente para endossar agentes imunossupressores ou IVIg como tratamentos eficazes com base em dados robustos 1

Para Neuropatia de Fibras Finas Diabética

• Otimizar o controle glicêmico imediatamente como intervenção primária modificadora da doença para prevenir desenvolvimento no diabetes tipo 1 e retardar progressão no tipo 2 4, 2
• Iniciar pregabalina, duloxetina ou gabapentina como agentes de primeira linha para manejo da dor neuropática 2

Manejo Não-Farmacológico Crítico

• Engajar-se em atividades habituais do estilo de vida tanto quanto possível enquanto minimiza gatilhos conhecidos, e continuar exercícios e atividades diárias normais para prevenir progressão para síndrome de dor crônica debilitante 2
• Evitar resfriamento excessivo das extremidades para alívio da dor, pois isso piora o dano tecidual e pode levar a ulcerações 4, 2, 3
• Programas de reabilitação da dor com terapia física e ocupacional para recondicionamento físico 3
• Educação do paciente sobre evitar gatilhos de temperatura extrema enquanto mantém atividades normais 3

Monitoramento e Escalonamento

• Monitoramento regular da progressão dos sintomas usando escalas de dor validadas 3
• Para casos refratários apesar do manejo farmacológico ótimo, encaminhar para programas multidisciplinares de reabilitação da dor 3
• Considere rituximabe para doença de Sjögren sistêmica refratária, embora evidência específica para melhora da neuropatia de fibras finas seja ausente 3