Traitement de la pancréatite aiguë grave en réanimation
Admission et surveillance initiale
Tous les patients atteints de pancréatite aiguë grave doivent être pris en charge dans une unité de soins intensifs ou de haute dépendance avec surveillance complète et support des systèmes organiques. 1, 2
La surveillance doit inclure 2, 3:
- Évaluation horaire des signes vitaux (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, débit urinaire, température)
- Pression veineuse centrale (PVC) pour les cas graves
- Marqueurs biologiques de perfusion tissulaire (hématocrite, urée, créatinine, lactate)
- Surveillance continue de la saturation en oxygène avec oxygène supplémentaire pour maintenir SpO₂ >95%
Les patients présentant une défaillance d'organe persistante malgré une réanimation liquidienne adéquate nécessitent une admission en réanimation. 2
Réanimation liquidienne
La réanimation liquidienne doit être mesurée et guidée par objectifs, en évitant les protocoles agressifs qui augmentent la mortalité. 2, 4
- Utiliser des cristalloïdes équilibrés à raison de 1,5 ml/kg/h après un bolus initial de 10 ml/kg 4, 5
- Éviter les solutions d'hydroxyéthylamidon qui augmentent le risque de défaillance multiviscérale 4
- L'hypovolémie à l'admission est corrélée à une mortalité hospitalière accrue 6
Attention critique: Une réanimation liquidienne trop agressive augmente la mortalité et les complications sans améliorer les résultats cliniques. 2
Support nutritionnel
La nutrition entérale doit être initiée précocement (dans les 24 heures) par sonde nasogastrique ou nasojéjunale, les deux voies étant également efficaces. 2, 3, 4
- La nutrition entérale est fortement préférée à la nutrition parentérale pour prévenir les complications infectieuses et l'insuffisance intestinale
- L'alimentation orale peut être débutée dans les 24 heures si le patient tolère (absence de nausées, vomissements ou iléus sévère)
- L'alimentation précoce réduit de 2,5 fois le risque d'interventions invasives pour nécrose
- Réserver la nutrition parentérale uniquement aux patients qui ne tolèrent pas l'alimentation entérale
La nutrition entérale protège la barrière muqueuse intestinale et diminue le risque de nécrose pancréatique infectée en limitant la translocation bactérienne. 2
Gestion de la douleur
Une approche multimodale est recommandée 2, 3:
- AINS avec paracétamol pour douleur légère
- Opioïdes faibles pour douleur modérée
- Analgésie péridurale pour douleurs sévères nécessitant des doses élevées d'opioïdes pendant des périodes prolongées
- Toujours prescrire des laxatifs lors de l'utilisation d'opioïdes 3
- Éviter les AINS chez les patients avec insuffisance rénale aiguë 2, 3
Antibiothérapie
L'antibiothérapie prophylactique n'est PAS recommandée de routine pour prévenir l'infection de la nécrose pancréatique. 2, 3, 4
Principes de gestion antibiotique 2, 3:
- Les essais randomisés de haute qualité publiés après 2002 n'ont montré aucune réduction de la nécrose infectée ou de la mortalité avec l'antibiothérapie prophylactique
- Utiliser les antibiotiques uniquement pour des infections documentées spécifiques (nécrose infectée, infections respiratoires, urinaires, cholangite)
- Si une antibiothérapie prophylactique est administrée contrairement aux recommandations, la limiter à un maximum de 14 jours
Imagerie et évaluation de la nécrose
Le scanner dynamique avec contraste doit être obtenu à 6-10 jours (pas systématiquement plus tôt) chez les patients présentant 2, 3:
- Défaillance d'organe persistante
- Signes de sepsis
- Détérioration clinique
Les patients avec >30% de nécrose pancréatique et symptômes persistants, ou suspicion de nécrose infectée, nécessitent une aspiration à l'aiguille fine guidée par imagerie. 2, 3
Pancréatite biliaire et CPRE
La CPRE urgente (dans les 24-72 heures) est indiquée UNIQUEMENT chez les patients avec pancréatite biliaire qui présentent une cholangite, un ictère ou une dilatation du cholédoque. 2, 3, 4
La CPRE urgente de routine n'apporte aucun bénéfice de mortalité dans la pancréatite biliaire aiguë sans cholangite et doit donc être évitée. 2
Tous les patients atteints de pancréatite biliaire doivent subir une prise en charge définitive des calculs biliaires (cholécystectomie) pendant la même hospitalisation ou dans les 2 semaines pour prévenir la récidive. 1, 2, 3, 4
Gestion de la nécrose infectée
Les interventions pour nécrose infectée doivent être retardées jusqu'à au moins 4 semaines après le début de la maladie lorsque cela est possible, car cela réduit la mortalité. 2
Indications d'intervention précoce (urgence) 2:
- Syndrome du compartiment abdominal ne répondant pas au traitement conservateur
- Saignement aigu en cours lorsque l'approche endovasculaire échoue
- Ischémie intestinale ou cholécystite nécrosante aiguë
Indications d'intervention tardive 2:
- Nécrose infectée avec détérioration clinique malgré un traitement médical maximal
- Défaillance d'organe persistante au-delà de 4 semaines
Une approche progressive doit être mise en œuvre, en commençant par un drainage percutané ou endoscopique et en progressant vers une nécrosectomie mini-invasive en cas d'absence d'amélioration. 2
Les patients atteints de nécrose infectée nécessiteront une intervention pour débrider complètement toutes les cavités contenant du matériel nécrotique. 1, 2
Critères de transfert vers un centre spécialisé
Le transfert vers un centre spécialisé est nécessaire pour les patients atteints de pancréatite nécrosante étendue ou présentant des complications nécessitant des soins en réanimation, ou des procédures radiologiques interventionnelles, endoscopiques ou chirurgicales. 1, 2, 3, 4
Les centres spécialisés disposent d'une expertise en radiologie interventionnelle, endoscopie avancée et chirurgie pancréatique pour optimiser les résultats. 2
Mortalité attendue
- La mortalité globale de la pancréatite nécrosante est de 30-40% 2
- Les centres spécialisés utilisant un débridement chirurgical agressif pour la nécrose infectée rapportent des taux de mortalité entre 10-20% 2
- Les patients avec nécrose infectée et défaillance d'organe ont une mortalité de 35,2%, tandis que la nécrose stérile avec défaillance d'organe a une mortalité de 19,8% 2
- L'objectif de mortalité globale devrait être <30% chez ceux diagnostiqués avec une maladie grave 2, 3
Pièges critiques à éviter
- Ne pas retarder le diagnostic au-delà de 48 heures d'admission 3, 4
- Éviter une réanimation liquidienne agressive qui peut conduire à une surcharge volumique 2, 4
- Ne pas administrer d'antibiothérapie prophylactique de routine 2, 3
- Éviter l'intervention chirurgicale précoce (<4 semaines) pour la nécrose pancréatique, qui entraîne une mortalité plus élevée 2, 4
- Ne pas utiliser d'AINS chez les patients avec insuffisance rénale aiguë 2, 3