Can newly diagnosed temporal (giant‑cell) arteritis be managed outpatient in a patient without acute visual loss, neurologic deficits, or other organ‑threatening complications?

Ambulante Behandlung der Arteriitis temporalis

Ja, eine neu diagnostizierte Arteriitis temporalis kann ambulant behandelt werden, wenn keine akute Visusverschlechterung, neurologische Defizite oder andere organbedrohende Komplikationen vorliegen. 1

Voraussetzungen für ambulante Behandlung

Die ambulante Therapie ist angemessen bei Patienten ohne folgende Manifestationen:

• Akuter Visusverlust oder drohende Erblindung (Amaurosis fugax, Sehverlust) 1
• Neurologische Ausfälle (Schlaganfall, zerebrale Ischämie) 1
• Kritische kraniale Ischämie 1

Sofortige ambulante Therapieeinleitung

Beginnen Sie hochdosierte orale Glukokortikoide (40-60 mg/Tag Prednison oder 1 mg/kg/Tag, maximal 60 mg) sofort bei klinischem Verdacht, noch vor Biopsiebestätigung. 2, 3 Die American College of Rheumatology betont, dass die Behandlung nicht verzögert werden darf, während auf Biopsie- oder Bildgebungsergebnisse gewartet wird. 2

• Tägliche Dosierung ist der alternierenden Gabe überlegen 1
• Gabe als Einzeldosis morgens 3
• Die Behandlung muss nicht stationär erfolgen, wenn keine visuellen oder neurologischen Symptome vorliegen 1

Diagnostische Abklärung (parallel zur ambulanten Therapie)

Temporalarterienbiopsie innerhalb von 2 Wochen nach Therapiebeginn organisieren – die Biopsie bleibt auch nach Steroidbeginn diagnostisch verwertbar. 2, 3

• Langes Biopsiesegment (>1 cm) zur Verbesserung der diagnostischen Ausbeute 2, 3
• Zunächst unilaterale Biopsie ausreichend 2

Bei negativer Biopsie aber anhaltendem klinischem Verdacht: Nicht-invasive Gefäßbildgebung der großen Gefäße (CT/MR-Angiographie, Ultraschall, FDG-PET) zur Evaluation einer extrakraniellen Beteiligung. 1

Ambulante Verlaufskontrolle

Engmaschige klinische Überwachung ist essentiell, auch bei scheinbarer Remission:

• Klinische Symptome (Kopfschmerz, Kieferclaudicatio, visuelle Veränderungen) 3
• Entzündungsparameter (BSG, CRP) regelmäßig kontrollieren 2, 3
• Palpation der Temporalarterien 3

Wichtig: Isolierte Erhöhung von Entzündungsmarkern ohne klinische Symptome rechtfertigt keine Therapieeskalation – stattdessen Beobachtung und häufigere Kontrollen. 2, 3

Steroid-sparende Zusatztherapie (ambulant möglich)

Tocilizumab (162 mg subkutan wöchentlich) mit oralen Glukokortikoiden wird als Erstlinientherapie empfohlen, besonders bei Patienten mit hohem Risiko für Steroid-Nebenwirkungen. 1, 3 Dies reduziert Rezidivraten und ermöglicht schnelleres Ausschleichen. 1, 3

• Alternative: Methotrexat als Steroid-sparendes Mittel, wenn Tocilizumab kontraindiziert ist (Evidenz weniger robust) 1, 3
• Niedrig-dosiertes Aspirin (100 mg täglich) bei kritischer oder fluss-limitierender Beteiligung der Vertebral- oder Karotidarterien 2, 3

Ausschleichschema (ambulant durchführbar)

Hochdosisphase: 40-60 mg/Tag für ca. 1 Monat bis zur Symptomfreiheit und Normalisierung der Entzündungsparameter. 3

Strukturiertes Ausschleichen:

• Reduktion auf 15-20 mg/Tag innerhalb von 2-3 Monaten 3
• Ziel: 10-15 mg/Tag nach 3 Monaten 3
• Anstreben von ≤5 mg/Tag nach 12 Monaten 3

Die Entscheidungen zum Ausschleichen sollten durch klinisches Ansprechen und Normalisierung von BSG/CRP geleitet werden, nicht durch einen starren Zeitplan. 3

Wann stationäre Einweisung erforderlich ist

Sofortige stationäre Aufnahme mit intravenöser Pulstherapie (Methylprednisolon 500-1000 mg/Tag für 3 Tage) bei:

• Visuellen Symptomen oder drohendem Visusverlust 1, 3
• Neurologischen Ausfällen 1
• Kritischer kranialer Ischämie 1

Häufige Fallstricke

• Niemals die hochdosierte Glukokortikoid-Therapie verzögern, während auf Biopsiebestätigung oder Facharzttermin gewartet wird – sofortige Therapie ist essentiell zur Verhinderung irreversibler Erblindung. 3
• Nicht ausschließlich auf BSG/CRP verlassen – klinische Beurteilung hat Vorrang vor isolierten Laborwerterhöhungen. 2, 3
• Rezidive treten bei 34-75% der Patienten während des Ausschleichens auf – engmaschige Überwachung erforderlich. 3

Supportive Maßnahmen (ambulant)

• Knochenschutztherapie (Kalzium, Vitamin D, Bisphosphonate nach Indikation) bei allen Patienten wegen hohem Osteoporoserisiko unter Langzeit-Glukokortikoiden 3
• Protonenpumpenhemmer-Prophylaxe zur Ulkusprävention erwägen 3
• Glukokortikoid-bedingte Nebenwirkungen treten bei ca. 86% der Patienten unter Langzeittherapie auf 3