In a patient with mesenteric lymphadenopathy and splenomegaly, what does a light‑yellow (straw‑colored) ascitic fluid obtained by paracentesis indicate and what diagnostic work‑up is recommended?

Cairan Asites Berwarna Kuning Muda: Interpretasi dan Pendekatan Diagnostik

Cairan asites berwarna kuning muda (straw-colored) pada pasien dengan limfadenopati mesenterika dan splenomegali kemungkinan besar menunjukkan asites yang tidak berkomplikasi akibat hipertensi portal, namun memerlukan analisis lengkap cairan asites untuk menyingkirkan penyebab lain seperti keganasan, tuberkulosis, atau infeksi.

Interpretasi Penampilan Cairan Asites

Penampilan makroskopis cairan asites memberikan petunjuk diagnostik penting:

• Cairan kuning muda/jernih adalah temuan khas pada asites sirosis yang tidak berkomplikasi 1
• Cairan keruh dapat menunjukkan adanya infeksi atau sel tumor 1, 2
• Cairan putih seperti susu menunjukkan kadar trigliserida >200 mg/dL (chylous ascites) 1, 2
• Cairan coklat gelap mencerminkan konsentrasi bilirubin tinggi dan menunjukkan ruptur saluran empedu 1
• Cairan hitam dapat menunjukkan nekrosis pankreas atau melanoma metastatik 1

Pemeriksaan Cairan Asites yang Wajib Dilakukan

Pada setiap parasentesis diagnostik, lakukan pemeriksaan berikut:

Pemeriksaan Skrining Dasar

• Hitung sel dan diferensiasi neutrofil: Hitung neutrofil >250 sel/µL mendiagnosis spontaneous bacterial peritonitis (SBP), yang terjadi pada ~15% pasien sirosis saat masuk rumah sakit 1
• Albumin cairan asites: Untuk menghitung Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG) 1, 3
• Protein total cairan asites: Konsentrasi <1,5 g/dL merupakan faktor risiko SBP 1
• Kultur cairan asites: Inokulasi minimal 10 mL ke dalam botol kultur darah di samping tempat tidur untuk meningkatkan sensitivitas 1

Pemeriksaan Tambahan Berdasarkan Konteks Klinis

Mengingat adanya limfadenopati mesenterika dan splenomegali:

• Sitologi: Wajib dilakukan untuk menyingkirkan asites terkait keganasan 1, 3
• Adenosine deaminase (ADA): Pertimbangkan untuk menyingkirkan peritonitis tuberkulosis, terutama jika terdapat limfositosis pada cairan asites 1, 4
• Trigliserida: Jika cairan tampak keruh atau putih untuk menyingkirkan chylous ascites 2

Menghitung dan Menginterpretasi SAAG

SAAG adalah tes paling berguna untuk mengidentifikasi asites terkait hipertensi portal dengan akurasi 97% 1, 3:

• Ukur albumin serum dan albumin cairan asites pada hari yang sama 1
• SAAG = Albumin serum - Albumin cairan asites 1
• SAAG ≥1 g/dL: Menunjukkan hipertensi portal (sirosis, gagal jantung, Budd-Chiari syndrome, sinusoidal obstruction syndrome) 1, 3
• SAAG <1 g/dL: Menunjukkan asites non-hipertensi portal (karsinomatosis peritoneal, peritonitis tuberkulosis, penyakit pankreas, sindrom nefrotik) 3

Pemeriksaan Darah Simultan

• Albumin serum: Untuk perhitungan SAAG 1, 3
• Fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit: Untuk evaluasi komprehensif 1
• Hitung darah lengkap: Untuk menilai sitopenia yang dapat mengindikasikan hipertensi portal 1
• Brain Natriuretic Peptide (BNP) atau pro-BNP: Jika dicurigai asites kardiak (median pro-BNP 6.100 pg/mL pada asites kardiak vs 166 pg/mL pada asites sirotik) 3

Pemeriksaan Pencitraan

• USG abdomen: Evaluasi penampilan hati, limpa, kelenjar getah bening, pankreas, dan patensi vena porta dan vena hepatika 1, 3
• Splenomegali dapat menandakan hipertensi portal 1
• Limfadenopati mesenterika memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk keganasan atau tuberkulosis 1

Algoritma Diagnostik untuk Kasus Ini

Mengingat limfadenopati mesenterika dan splenomegali:

1. Hitung SAAG terlebih dahulu untuk membedakan hipertensi portal vs non-hipertensi portal 1, 3

2. Jika SAAG ≥1 g/dL (hipertensi portal):

   • Evaluasi untuk sirosis sebagai penyebab tersering 1, 3
   • Splenomegali mendukung diagnosis hipertensi portal 1
   • Limfadenopati mesenterika dapat terjadi pada sirosis lanjut

3. Jika SAAG <1 g/dL (non-hipertensi portal):

   • Sitologi positif: Karsinomatosis peritoneal 1, 3
   • ADA tinggi + limfositosis: Peritonitis tuberkulosis 1, 4
   • Limfadenopati mesenterika lebih mengarah ke keganasan atau tuberkulosis

4. Selalu periksa hitung neutrofil untuk menyingkirkan SBP terlepas dari penyebab yang mendasari 1

Peringatan Penting

• Jangan hanya mengandalkan penampilan cairan: Cairan keruh juga dapat disebabkan oleh infeksi atau sel tumor, sehingga analisis laboratorium lengkap tetap esensial 1, 2
• Koagulopati bukan kontraindikasi: Paracentesis aman dilakukan meskipun terdapat pemanjangan waktu protrombin atau trombositopenia, dengan komplikasi perdarahan hanya ~1% 1, 5
• SAAG dapat salah dalam kasus jarang: Meskipun akurasi 97%, tetap pertimbangkan konteks klinis keseluruhan 1, 6
• Peritonitis tuberkulosis sulit didiagnosis: Biasanya terkait dengan limfositosis cairan asites, namun kultur AFB dan ADA dapat membantu 1