Tratamento da Polineuropatia na Amiloidose Hereditária por Transtirretina
Todos os pacientes com amiloidose hereditária por transtirretina (ATTRv) que apresentam polineuropatia confirmada devem receber terapia modificadora da doença, independentemente da presença ou ausência de dor neuropática. 1
Indicação Universal de Tratamento Modificador da Doença
A presença de polineuropatia por ATTRv, seja dolorosa ou não, constitui indicação para tratamento específico com agentes silenciadores de TTR (patisiran, inotersen ou vutrisiran). 1, 2 A dor neuropática é apenas um dos múltiplos sintomas da polineuropatia progressiva, que inclui também:
- Perda sensorial ascendente
- Fraqueza motora progressiva
- Disfunção autonômica
- Deterioração da qualidade de vida
- Perda de autonomia funcional 3
O objetivo do tratamento não é apenas controlar sintomas, mas prevenir a progressão inexorável da doença que leva à perda de autonomia e morte. 3, 4
Evidência de Benefício em Morbimortalidade
Os agentes modificadores da doença demonstram benefício significativo em sobrevida e progressão da doença, não apenas em controle sintomático:
- Estudos retrospectivos demonstram que terapias modificadoras da doença prolongam significativamente a sobrevida tanto em pacientes com início precoce quanto tardio da doença 4
- O vutrisiran demonstrou redução significativa na progressão do escore de comprometimento neuropático (mNIS+7) e melhora na qualidade de vida específica para neuropatia em pacientes com diferentes níveis de gravidade 5
- A intervenção precoce é crítica, pois a eficácia é maior quando iniciada em estágios iniciais da doença 1, 6
Agentes Silenciadores de TTR Aprovados
Todos os três agentes são indicados especificamente para ATTRv com polineuropatia, independentemente da presença de dor 1:
| Agente | Dose e Administração | Suplementação Obrigatória |
|---|---|---|
| Vutrisiran | 25 mg subcutâneo a cada 3 meses | Vitamina A 3.000 UI diariamente |
| Patisiran | 0,3 mg/kg IV a cada 3 semanas (máx 30 mg se ≥100 kg) | Vitamina A 3.000 UI diariamente |
| Inotersen | 284 mg subcutâneo semanalmente | Vitamina A 3.000 UI diariamente |
Todos os três agentes requerem suplementação obrigatória de vitamina A (3.000 UI diariamente) porque reduzem os níveis séricos de vitamina A. 1
Manejo Sintomático Adicional da Dor Neuropática
Quando a dor neuropática está presente, o tratamento sintomático deve ser adicionado à terapia modificadora da doença, não substituí-la 1:
Agentes de primeira linha para dor neuropática:
- Pregabalina: iniciar 75 mg duas vezes ao dia, titular até 300 mg/dia (máximo 600 mg/dia) 1
- Gabapentina: iniciar 300 mg à noite, titular até 1.800 mg/dia (máximo 3.600 mg/dia) 1
- Duloxetina: iniciar 20-30 mg diariamente, aumentar semanalmente até 60 mg/dia (máximo 120 mg/dia) 1
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) devem ser evitados em pacientes com hipotensão ortostática ou outros sintomas autonômicos, pois podem exacerbar essas condições. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não retardar o tratamento aguardando sintomas avançados, pois a eficácia é maior quando iniciado precocemente 1, 7
- Não limitar o tratamento apenas a pacientes com dor, pois a progressão da doença ocorre independentemente da presença de sintomas dolorosos 1, 3
- Não considerar o tratamento sintomático como suficiente, pois apenas o tratamento modificador da doença altera o curso natural fatal da doença 3, 4
Monitoramento de Resposta ao Tratamento
O tratamento deve demonstrar resposta benéfica comparada ao baseline, evidenciada por 8:
- Estabilização ou melhora no escore Norfolk Quality of Life-Diabetic Neuropathy (Norfolk QOL-DN)
- Estabilização ou melhora na velocidade de marcha
- Estabilização ou melhora no estado nutricional
- Estabilização ou melhora nos escores de incapacidade
Se houver progressão documentada da doença apesar do tratamento (piora no Norfolk QOL-DN, novos sintomas, progressão da neuropatia), considerar troca para agente silenciador alternativo ou intensificação do manejo sintomático. 8