What is the appropriate comment and management for a 69-year-old overweight male (BMI ≈33 kg/m²) with early-stage avascular necrosis of the femoral head involving about 20% of the articular surface and no radiographic collapse?

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Necrose Avascular da Cabeça Femoral: Comentário e Conduta

Comentário Prognóstico

Este paciente apresenta necrose avascular precoce com prognóstico favorável, porém múltiplos fatores de risco que aumentam o risco de progressão para colapso articular. 1

Fatores Prognósticos Favoráveis:

  • Lesão envolvendo apenas 20% da cabeça femoral (<30%) tem risco <5% de progressão para colapso 1, 2
  • Ausência de colapso subcondral no momento atual 1

Fatores de Risco Desfavoráveis Presentes:

  • Idade >40 anos (69 anos) 1, 2
  • IMC elevado (33 kg/m², sendo >24 kg/m² fator de risco) 1, 2
  • Necessário avaliar presença de derrame articular ou edema de medula óssea na RM, que pioram prognóstico 1, 2

Avaliação Bilateral Obrigatória:

  • 70-80% dos casos não-traumáticos são bilaterais 1
  • Realizar RM do quadril contralateral mesmo que assintomático 1
  • Avaliar outros locais (joelho, tornozelo, ombro) para necrose multifocal 1

Conduta Terapêutica Recomendada

Tratamento Cirúrgico: Descompressão Central

A descompressão central com enxerto ósseo autólogo é o tratamento de escolha para doença em estágio precoce sem colapso articular. 1, 3

Indicações Específicas para Este Paciente:

  • Estágio precoce (sem colapso) com lesão <30% 1, 3
  • Taxa de sucesso de 93% em lesões pequenas (<30%) tratadas com descompressão central 3
  • Apenas 7% dos pacientes com lesões pequenas necessitaram artroplastia total após descompressão com enxerto ósseo 3

Técnica Cirúrgica:

  • Descompressão com trefina de 8mm desde abaixo do grande trocânter até 5mm da superfície articular 3
  • Curetagem da área necrótica através do orifício central 4
  • Inserção de cilindros ósseos autólogos ou enxerto ósseo esponjoso da região intertrocantérica 3, 4
  • Pode ser suplementada com células-tronco autólogas de medula óssea, enxerto vascularizado de fíbula ou estimulação elétrica 1

Protocolo Pós-Operatório:

  • Carga parcial limitada (10 kg) por 6 semanas 4
  • Em lesões grandes (Steinberg IIIc), estender carga limitada para 12 semanas 4

Tratamento Não-Invasivo (Adjuvante ou Alternativa):

Opções farmacológicas com dados limitados mas que podem ser consideradas 1:

  • Estatinas
  • Bisfosfonatos
  • Anticoagulantes
  • Terapia por ondas de choque extracorpóreas
  • Oxigenoterapia hiperbárica

Contraindicações Relativas à Cirurgia Preservadora:

Obesidade mórbida (IMC >40) é contraindicação relativa 4. Este paciente com IMC 33 está no limite, mas ainda é candidato à cirurgia preservadora.

Armadilhas Críticas a Evitar

  • Diagnóstico tardio leva ao colapso articular e reduz opções terapêuticas 1, 5
  • Não realizar descompressão central em doença estágio IV (com colapso), pois taxa de sucesso é apenas 14% 6
  • Não avaliar quadril contralateral é erro grave, dado bilateralidade em 70-80% dos casos 1
  • Fatores de risco persistentes (obesidade, álcool, corticoides) devem ser controlados para evitar progressão 4
  • RM é padrão-ouro para diagnóstico precoce; radiografias simples não são confiáveis até 6 meses após início 7, 5, 8

Seguimento

  • Radiografias seriadas para monitorar progressão 7
  • Se houver progressão para colapso articular (estágio IV avançado), artroplastia total do quadril torna-se tratamento definitivo 1
  • Controle rigoroso do peso corporal 1, 2

References

1
Guideline

Management of Avascular Necrosis of the Femoral Heads

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Calculating the Necrotic Angle in Femoral Head AVN on MRI

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Research

Core decompression of the femoral head for avascular necrosis: indications and results.

Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 1995

5
Research

Early diagnosis of avascular necrosis of the femoral head.

Instructional course lectures, 1988

6
Guideline

Management of Osteonecrosis of the Humeral Head

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

8
Research

Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture.

Clinical orthopaedics and related research, 2002

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