In a nulliparous pregnant woman with a first-degree family history of severe preeclampsia, which high‑risk preeclampsia surveillance pathway should she be entered into and what are its components?

Percorso di Sorveglianza per Donna Nullipara con Familiarità per Preeclampsia Severa

Classificazione del Rischio

Questa paziente deve essere inserita nel percorso di sorveglianza ad alto rischio per preeclampsia, con monitoraggio intensificato e profilassi farmacologica. La familiarità di primo grado (madre) per preeclampsia severa rappresenta un fattore di rischio moderato con rischio relativo di 2.90 (95% CI 1.70-4.93), e la nulliparità aggiunge un ulteriore rischio relativo di 2.91 (95% CI 1.28-6.61) 1, 2.

La presenza di un singolo fattore di rischio moderato è sufficiente per raccomandare l'aspirina a basso dosaggio secondo le linee guida internazionali più recenti 1, 3.

Componenti del Percorso di Sorveglianza

1. Valutazione Iniziale (Prima Visita Prenatale)

• Identificazione completa dei fattori di rischio: documentare la familiarità materna per preeclampsia severa, confermare la nulliparità, e valutare altri fattori di rischio aggiuntivi (età ≥40 anni, BMI ≥35, ipertensione cronica, diabete pregestazionale, malattie renali, malattie autoimmuni, sindrome da anticorpi antifosfolipidi) 1, 2, 3.

• Misurazione della pressione arteriosa basale: utilizzare la tecnica corretta con la paziente seduta, gambe non incrociate, schiena supportata, braccio all'altezza dell'atrio destro, dopo 5 minuti di riposo; utilizzare un bracciale appropriato (largo se circonferenza del braccio ≥33 cm) 1, 4, 3.

• Esami di laboratorio basali: emocromo completo, funzionalità epatica, creatinina sierica, elettroliti, acido urico, esame urine con proteinuria quantitativa (rapporto proteine/creatinina o raccolta delle 24 ore) 2.

• Pressione arteriosa diastolica ≥80 mmHg alla prima visita: questo parametro identifica un rischio aumentato e richiede monitoraggio più stretto 1, 2.

2. Profilassi Farmacologica

Aspirina a Basso Dosaggio

• Iniziare aspirina 75-150 mg/die prima delle 16 settimane di gestazione (idealmente prima delle 12 settimane, ma comunque entro le 20 settimane) 1, 3, 5.

• Il dosaggio raccomandato varia tra le linee guida: 75 mg (WHO, IRL), 81 mg (USA), 100-150 mg (ESC, NICE, altre linee guida europee) 1.

• Continuare l'aspirina fino al parto (o almeno fino a 36-37 settimane secondo alcune linee guida) 1, 3.

• L'aspirina riduce il rischio di preeclampsia preterm del 62% quando iniziata precocemente 5.

Supplementazione di Calcio

• Valutare l'apporto dietetico di calcio: se l'assunzione è <600 mg/die, prescrivere supplementazione con 1.2-2.5 g/die di calcio elementare 1, 3.

3. Calendario di Monitoraggio Intensificato

Tra 20 e 32 Settimane di Gestazione

• Visite ogni 3 settimane o meno (intervallo massimo 3 settimane, da individualizzare in base alle necessità cliniche) 1, 2.

• Ad ogni visita:

  • Misurazione della pressione arteriosa con tecnica standardizzata 4, 2, 3
  • Ricerca di proteinuria con stick urinario (se ≥1+ confermare con rapporto albumina/creatinina o raccolta 24 ore) 2, 3
  • Valutazione dei sintomi: cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico, vomito 1, 4, 2
  • Valutazione dell'edema (sebbene non diagnostico, può essere un segno di accompagnamento) 1
  • Valutazione dei movimenti fetali e crescita fetale 1, 2

Dopo 32 Settimane fino al Parto

• Visite ogni 2 settimane o meno (intervallo massimo 2 settimane, da individualizzare) 1, 2.

• Mantenere la stessa valutazione clinica dettagliata ad ogni visita 1, 4, 2.

• Particolare attenzione tra 24-28 settimane: l'ipertensione di nuova insorgenza in questo periodo è particolarmente predittiva di preeclampsia severa 2.

4. Criteri per Invio Urgente in Ospedale

Ipertensione di Nuova Insorgenza SENZA Proteinuria (dopo 20 settimane)

• Pressione diastolica 90-99 mmHg: valutazione ospedaliera entro 48 ore 2.

• Pressione diastolica ≥100 mmHg O pressione sistolica ≥160 mmHg: valutazione ospedaliera in giornata 2.

Ipertensione di Nuova Insorgenza CON Proteinuria (dopo 20 settimane)

• Pressione diastolica ≥90 mmHg con proteinuria ≥+ allo stick: valutazione ospedaliera in giornata 2.

• Pressione diastolica ≥110 mmHg O pressione sistolica ≥170 mmHg con proteinuria ≥+: ricovero immediato 2.

Sintomi di Allarme

• Cefalea severa, disturbi visivi, dolore epigastrico intenso, vomito persistente: valutazione ospedaliera immediata indipendentemente dai valori pressori 1, 4, 2.

• Riduzione dei movimenti fetali o sospetto di ritardo di crescita intrauterino: valutazione ospedaliera urgente 1, 2.

5. Monitoraggio Specialistico

• Non è necessario invio specialistico precoce (prima delle 20 settimane) se la paziente presenta solo nulliparità e familiarità per preeclampsia come unici fattori di rischio 1, 2.

• L'invio specialistico prima delle 20 settimane è riservato a pazienti con fattori di rischio maggiori (precedente preeclampsia, anticorpi antifosfolipidi, diabete pregestazionale, ipertensione cronica, malattia renale, gravidanza multipla) o con due o più fattori di rischio moderati 1, 2.

6. Educazione della Paziente

• Informare sui sintomi di allarme: cefalea persistente, disturbi visivi (scotomi, visione offuscata), dolore epigastrico o al quadrante superiore destro, vomito, riduzione improvvisa dei movimenti fetali 1, 4, 2.

• Fornire contatti per accesso urgente alle cure ostetriche 24 ore su 24 1, 2.

• Spiegare l'importanza dell'aderenza all'aspirina quotidiana e alla supplementazione di calcio se prescritta 3, 5.

Insidie Comuni da Evitare

• Non sottovalutare l'ipertensione lieve prima delle 32 settimane: l'ipertensione di nuova insorgenza prima delle 32 settimane comporta un rischio del 50% di sviluppare preeclampsia 2.

• Non basarsi solo sull'edema: l'edema non è predittivo e non deve essere utilizzato come criterio diagnostico 2.

• Non ritardare l'inizio dell'aspirina: l'efficacia massima si ottiene con inizio prima delle 16 settimane 1, 5.

• Non ignorare sintomi anche con pressione normale: l'eclampsia può verificarsi nel 34% dei casi con pressione diastolica ≤100 mmHg 2.

• Confermare sempre le misurazioni pressorie elevate: ripetere la misurazione nella stessa visita prima di prendere decisioni cliniche 1, 3.

Follow-up Post-Partum

• Revisione a 3 mesi post-partum: verificare la normalizzazione della pressione arteriosa, della proteinuria e degli esami di laboratorio 3.

• Counseling sul rischio cardiovascolare a lungo termine: le donne con preeclampsia hanno un rischio cardiovascolare significativamente aumentato e richiedono follow-up medico annuale per tutta la vita 3.